lunes, 8 de enero de 2018

Urgencias: ¿el eterno problema?


En invierno surge la misma noticia en todo el país: las urgencias están colapsadas. Pacientes en los pasillos, horas y más horas de espera, saturación... Y parece que no se hace nada por mejorar la situación, pero hay que reconocer que se trata de un problema difícil de analizar y también de resolver. Precisamente, la pasada semana Diario Médico publicó esta noticia para intentar aportar algo de luz al problema del uso y abuso de urgencias y de la falta de planificación por parte de los hospitales, pero ¿hay algo más?

Si el análisis del problema se realiza cuando llega el invierno, el margen de acción es muy limitado. El objetivo (más o menos explícito) es intentar que las urgencias diarias en los hospitales no saturen la capacidad del servicio de urgencias, es decir, reducir el número de urgencias. Para ello hay dos opciones: una desde el lado de la oferta y otra desde el lado de la demanda. Desde la oferta, el hospital puede plantearse mejorar la capacidad del servicio, y para ello precisa de más espacio y más profesionales atendiendo a los pacientes (una cosa sin la otra, suele ser un problema, aunque curiosamente a veces ocurre). El problema del espacio genera pacientes en los pasillos, y el problema de la falta de profesionales acaba generando horas de espera y un mayor riesgo para la salud de los pacientes más graves. Y por cierto, no hemos hablado del incremento de camas para ingresos en el hospital, otro tema a tener muy en cuenta ya que no disponer de camas puede generar un nuevo atasco en urgencias (o empeorar el ya existente).

¿Y desde el lado de la demanda? La clave suele ser intentar reducir la asistencia a urgencias, definiendo para ello algunos supuestos de urgencias innecesarias y difundiendo algunos mensajes para el uso racional de las urgencias entre los ciudadanos. Sin embargo, es esencial tener en cuenta que seguramente para el paciente todas sus visitas a urgencias son urgentes, por lo que el cambio basado en la difusión y la educación no es fácil ni rápido.

¿Y funcionan estas medidas? Antes de seguir, hay que dejar claro que ambas opciones suponen una visión algo simplista de la realidad de las urgencias y de su complejidad. La solución de "ampliar la capacidad" permite asumir a los pacientes con más comodidad y seguridad, asumiendo que todas las urgencias que se atienden son susceptibles de atención hospitalaria. La educación del paciente para que, en caso de patologías leves, vaya menos a urgencias y más a atención primaria es una buena estrategia, avalada por la evidencia, pero requiere de un paciente más empoderado que sepa distinguir de forma racional una urgencia leve de una grave, y esto no siempre es posible.

Seguro que alguien se pregunta por atención primaria. Si muchas urgencias pueden resolverse en los puntos de atención continuada, ¿por qué no decirlo a los pacientes? La idea es buena, y de hecho en algunos hospitales hay pantallas con la demora en cada punto de atención urgente de atención primaria para que el paciente tenga un incentivo para marcharse de urgencias. Pero atención primaria no debe utilizarse como un parche para el problema del hospital, puesto que los problemas existentes de atención, de recursos, de accesibilidad, de tiempo, etc. en los centros de salud requieren de una solución clara y a largo plazo por parte de la administración. 

Sin embargo, solucionar la saturación de las urgencias hospitalarias es algo muy complejo y no depende de una medida concreta ya que las causas son múltiples:
- Tal y como señala Oscar Miró en este artículo, existe una tiranía de lo urgente y los pacientes quieren atención ahora y aquí.
- Es necesario dar un paso más en el análisis del problema, acudiendo a estudios de variabilidad de la frecuentación (como este de Peiró et al del año 2010) o a análisis globales de la actividad.
- Revisar el concepto de urgencia inadecuada, ya que cada paciente es diferente. En España suele utilizarse como criterio los pacientes  que  acuden  por  petición  propia  y  son  clasificados con un nivel de triaje de IV y V (ver este análisis del año 2013 publicado en la Revista de Enfermería de Castilla y León).
- Plantearse el motivo de ese "abuso" de las urgencias por parte del paciente. Hay diversos estudios realizados en España analizando los motivos, y se evidencia un cambio en los patrones de uso de las urgencias y una heterogeneidad en los motivos, ya que la variabilidad comentada anteriormente provoca que cada territorio presente unos motivos.
- Tener muy en cuenta los informes realizados como el publicado por el Defensor del Pueblo en 2015. Su análisis y recomendaciones es fruto de un trabajo muy riguroso con muchos expertos y debería ser el libro de cabecera de muchos gestores.
- Replantearse el motivo real que hay detrás de algunas urgencias: los problemas sociales, la falta de condiciones mínimas en el hogar, etc.
- Problemas derivados de los horarios habituales de actividad no urgente en hospital y en atención primaria: ingresos 7/24 frente altas lunes a viernes, por ejemplo.

¿Y qué podemos hacer?
- En el debate en twitter han surgido muchas ideas de mejora que Sara Barrachina ha recopilado en esta infografía
- Mejorar la atención primaria funciona, y no solo con más recursos, sino con más continuidad y coordinación. Además hay que plantearse el motivo por el que el paciente no acude más a atención primaria en el caso de urgencias leves.
- Las urgencias no son sólo médicos, hay otros profesionales con capacidad de atender pacientes con procesos leves (como los enfermeros o los farmacéuticos) que deben tenerse en cuenta.
- Sistemas de información: información compartida, seguimiento de pacientes graves, etc.
- Planificar adecuadamente la atención urgente a medio y largo plazo: espacios, nuevos procesos, etc. 
- Coordinación con residencias, centros sociosanitarios, hospitales privados, etc.
- Las barreras para el acceso a urgencias no siempre funcionan. No es el momento de poner sobre la mesa el copago (con sus implicaciones para pacientes sin recursos) y el resto de barreras acaban generando muchos problemas, y más en el marco de un sistema de salud como el nuestro (universal, gratuito). 
- Benchmarking de buenas prácticas organizativas y de procesos en urgencias. ¿Qué podemos mejorar? ¿Quien lo hace bien? La SEMES está trabajando duro en esta línea.
- Tratar al servicio de urgencias como lo qué es: un servicio esencial en el hospital. Ni son los que generan problemas, ni son de otro nivel, ni nada parecido (esta frase tiene su origen en frases reales de los últimos años). ¿Es posible mejorar el prestigio de las urgencias y de sus profesionales? Algo hay que hacer.
- El paciente no tiene toda la culpa. La educación sanitaria recibida, la imagen de las urgencias y de atención primaria (en ocasiones no son servicios muy "atractivos" para el paciente), el deslumbramiento tecnológico, la falta de campañas informativas para patologías comunes (resfriados, gripes, etc) no ayudan precisamente a que el paciente decida no acudir al hospital.
- Cobertura adecuada de profesionales y revisión de las presencias de cada día. No pueden esgrimirse motivos presupuestarios para no sustituir a un enfermero o médico de urgencias.
- Mucho ojo con factores como el papel del residente. El Defensor del Pueblo indica que "Con  carácter  general,  los  médicos  residentes  asumen  un  grado  excesivo  de  responsabilidad en la actividad asistencial de los SUH".
- Hay que cuidar el clima laboral: tensiones, burnout, etc. Se trata de problemas reales que pueden empeorar la calidad del servicio prestado. 
- Algunas mejoras han salido bien: circuitos específicos (ictus, infarto, etc), hospitalización a domicilio, etc. Pero como siempre, es necesario que cualquier experimento o proyecto de mejora se evalúe adecuadamente antes de su implementación en otros centros.
- Las campañas de educación e información son algo que debe realizarse durante todo el año, en coordinación con salud pública, con los ayuntamientos, movimientos asociativos, etc. O todos juntos o no sale... En el vídeo final os dejamos con una campaña del año 2012 que se hizo en el NHS, por cierto, una campaña algo dura.

Antes de acabar, un sesgo a tener en cuenta: la visión que hemos incluido en esta entrada se elabora desde la perspectiva de la gestión sanitaria. 

6 comentarios:

  1. Excelente y completo planteamiento
    Ahora toca saber que medidas o estrategias dependen casi de nosotros solos en nuestros respectivos entornos, cuáles pueden afrontarse desde hoy mismo y desde cuál estrategia se conseguiría satisfacer positivamente más aspectos de los referidos en la entrada

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    1. También toca saber cuánto dinero hay encima de la mesa, que hay medidas que cuestan dinero. Pero si, esto va de tomárselo en serio y hacer desde ya mismo.
      Gracias!

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  2. Buen compendio en pleno pico de urgencias. En vivo y en directo. Intentamos aplicar muchas de las recomendaciones y las ideas de las infografías. ¿ Y que más podemos hacer ? En días así todo el mundo se esfuerza y los resultados se notan. No todos lo ven, los contrapalmeros nos consumen mucho más esfuerzo y tiempo. Mientras muchos hacen frente a una situación que tiene su lógica estacional, otros buscan la AP6 donde no la hay o adoptan el papel crítico de los jubilados mirando las obras. Mucho ruido de fondo

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    1. Exacto Pep. Yo lo viví en Toledo, daba igual lo que hicieras y como porque al día siguiente estabas en el periódico. El ruido de fondo no permite apreciar los cambios, y al final, lo hagas bien o no, siempre hay algún día de caos. Y eso es lo que se queda.
      Gràcies

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  3. Ayer me tocó ir a urgencia axfisia dolor torácico, me recoge en casa una ambulancia que me manda un médico con el que ni siquiera he hablado 11AM en el hospital el triple de familiares que de enfermos, te ve un residente. Te programan análisis, radiografía y electro, a la 7 AM me dicen que todo bien ni tan siquiera esta segunda residente había leído en mi historial que he pasado por una pericarditis debida a mi LES?, me manda a casa y si empeoró que vuelva para hacer más pruebas ¿........? La Sanidad Española que se la han cargado, el médico de cabecera antes de mandarte a especialista te manda una serie de medicamentos, para aburrirte y que ya no vayas más y si por fin te manda al especialista la mayoría de las veces es tarde o hierran en el diagnostico . Las pruebas tardan otro tiempo en que te llamen diagnostiquen y recibas resultados . Yo creo que como la Sanidad esta a medio vender, están haciendo todo lo posible para que seamos nosotros solitos nos vayamos a la privada.

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    1. Esto es como diez negritos, la sanidad la defiende todo el mundo pero al final todos aportan su granito de arena para que empeore.
      Gracias por comentar

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