martes, 30 de enero de 2018

La llamada


Cuando no hay estrategia, ni rigor, ni se trabaja con objetividad, pasa lo que pasa... La llamada no es más que un ejemplo de falsa autonomía, cuando crees que tienes capacidad para tomar una decisión y los de arriba y los de al lado presionan para que todo salga como ellos quieren. Podría ser el caso de una selección de una jefatura, nombrar una supervisora, o incluso el cese de alguien. Analizas, revisas, piensas, compartes tus razones con el equipo y cuando llega el momento: ¡zas! la llamada hace su aparición y se insinúa un nombre, un motivo o incluso un NO. y llegan las frases del tipo:
- Deberías nombrar a Y.
- Creemos que no es el momento para nombrar a J.
- Tal vez sea conveniente promocionar a H.
- Si no quieres caer en desgracia, haz lo posible para que P siga trabajando un tiempo.

Y no hay motivos, no hay nada detrás, o mejor dicho: lo hay y nadie lo dice. Quizás alguien quiera recolocar a algún ex-directivo o devolver un favor, pero solo tienes una opción. A veces, para los rebeldes, no hay consecuencias, pero otras veces puede que sí. Y el miedo vuelve a campar a sus anchas por el pasillo de la zona noble. menos mal que la ley no suele respaldar estas presiones, y eso suele frenar la mayoría de las llamadas.

La llamada ocurre con todos los colores políticos, incluso en ocasiones con otras organizaciones como sindicatos o colegios. Todo grupo tiene su lista de favoritos, y busca su premio. Pero también desde el otro lado, cada grupo tiene sus fobias, y es capaz de poner obstáculos para que alguien no alcance lo que quizás se merece. 

Curiosamente, mucha gente apoya  esta forma de actuar. Porque lo que hoy me perjudica, igual mañana me beneficia y la llamada es sobre mi futuro. Y vuelta a empezar.

domingo, 28 de enero de 2018

El resumen de ayer


¿Te has parado a pensar que podría ocurrir si...? Nosotros tampoco, aunque quien sabe mañana. Todo es posible. Bienvenidos al resumen de la semana. Y gracias por estar ahí. Empezamos

Los algoritmos no son perfectos... Por ejemplo, Google ha tenido que retocar el algoritmo que etiqueta personas y animales en Google Photos. La historia completa la cuentan en esta noticia de El País, aunque también es interesante revisar el experimento real que han hecho en Wired.

Ah, y para cerrar el tema de los algoritmos, os dejamos con este enlace de Nada es Gratis donde se plantean si los algoritmos tienen sesgos. Aunque no olvidemos la conclusión del propio artículo: "los algoritmos no son neutrales porque no pueden serlo pero seguramente sean menos sesgados que sus supervisores humanos".

Rosario Ros nos habla de los talleres para hermanos que están llevando a cabo en el Servicio de Neonatología del Hospital La Fe. Una gran iniciativa para conseguir que puedan conocer mejor el entorno en el que están cuidando a su hermano. Lo podéis leer en el blog Cuidando Neonatos.

Es habitual que el cambio de año se asocie a la publicación de las predicciones para el siguiente año,  y las hay de todo tipo. Nos han gustado mucho las tendencias en sanidad para 2018 que ha publicado Retina y firma Frederic Llordachs. 

Las apps no son perfectas, aunque a veces hay que recordarlo cada día (por si acaso). Esta semana nos ha sorprendido la noticia de un grupo de mujeres que han denunciado que se han quedado embarazadas tras utilizar una app como método anticonceptivo. La noticia parece casi de El Mundo Today pero es totalmente real (aquí tenéis el texto publicado en La Vanguardia).

Las especialidades enfermeras surgieron hace muchos años, pero su desarrollo ha sido muy irregular. Cada vez hay más enfermeras especialistas pero tal vez quede mucho por avanzar. Alicia Negrón es enfermera y nos cuenta en esta entrada su visión y sus reflexiones sobre la formación. Uno de nuestros enlaces imprescindibles de la semana.

Febrero viene cargado de eventos y cursos. Como aperitivo, el 31 de enero se celebra la jornada Gestión Sanitaria en Tiempos de Cambio. El 1 de febrero es el día de la I Jornada de Benchmarking Hospitalario. El 2 de febrero se celebra el II Encuentro Myras de Administrativos de la Salud. El 14 de febrero es el turno de la III Jornada de la Asociación Salud Digital.

Vuelve Carpe Diem, uno de nuestros blog de cabecera sobre radioterapia. La humanización ha protagonizado muchos libros, artículos y portadas, pero siempre viene bien una reflexión basada en el día a día con consejos prácticos para que la humanidad sea parte de la relación con el paciente.

Más madera sobre el uso de la metodología en los centros sanitarios. Esta vez, en el blog Avances en Gestión Clínica comentan la última evidencia sobre Lean y su impacto en los resultados. 

Nuestra entrada sobre open access nos ha servido para aprender y debatir sobre este tema. Uno de los enlaces que nos llegó vía twitter fue este artículo publicado en la web de datos abiertos del gobierno sobre las tres vías del open access: verde, dorada y diamante. 

En Estados Unidos, hay una noticia que destaca en lo que se refiere a temas de salud: la salud mental del Presidente. En octubre de 2017 se publicó el libro "The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President", que ha sido ampliamente comentado en esta entrada de The Health Care Blog. Aunque quizás The Lancet tenga razón con este reciente editorial que deja muy claro que la salud mental del Presidente es una distracción innecesaria.

Un concepto clave en el sistema sanitario es la continuidad asistencial. Lo habitual es pensar en la relación entre atención primaria y especializada, pero abarca otros entornos asistenciales como la salud mental. Neria Morales habla de la continuidad asistencial en salud mental en esta entrada de su blog, y como dice en el título: ¿procesos o personas?

La simplicidad está detrás de muchos aciertos, pero desgraciadamente el sesgo de la complejidad acecha detrás de cada esquina. ¿Por qué preferimos lo complejo a lo sencillo? ¿Hay alguna razón? En este enlace del blog Farnam Street lo explican.

Acabamos con música, y con ilusiones, pequeñas, pero suficientes para un domingo.

viernes, 26 de enero de 2018

Volver: cuando la organización ayuda a mejorar


Hace unos años, Medicare decidió reducir el nivel de reingresos (o readmisiones) en los hospitales adscritos a su red, y para ello asoció este indicador a una penalización: si superas este nivel máximo de reingresos, menos dinero para el centro. para ello, se centraron en patologías cardiovasculares, neumonía, EPOC, prótesis de cadera y rodilla y algunos procesos de cirugía cardíaca. 

La mayoría de los centros se lanzaron a revisar la evidencia así como los procesos más utilizados por los hospitales que mejor resultado tiene, pero curiosamente los procesos de los mejores hospitales son los que también realizan los hospitales con peor resultado. de hecho, una revisión sistemática publicada en 2011 indicaba en su conclusión que ninguna de las intervenciones revisadas era suficiente por si misma para reducir la tasa de reingreso a 30 días. ¿Cuales son estos procesos? Los más habituales son la educación del paciente sobre su patología y autocuidados, el seguimiento telefónico, la planificación del alta, etc. 

Así que si los peores y mejores hospitales usaban los mismos procesos, quiere decir que hay algo más que ayuda a marcar la diferencia. Existen diversos estudios que avalan el papel de la propia organización y su cultura y el impacto que tienen en los resultados asistenciales, como el mítico artículo que comparaba los hospitales con mejores y peores resultados en tasa de mortalidad por infarto agudo de miocardio. Los resultados mostraban que los procesos y los protocolos no eran suficientes para marcar la diferencia, y que todo dependía de aspectos como la coordinación, la comunicación en el equipo, el proceso de aprendizaje, etc.

Un grupo de investigadores de la Escuela de Salud Pública de Yale decidió analizar las diferencias entre los hospitales que han mejorado sus indicadores de reingresos a 30 días y los que han empeorado.Para ello, entrevistaron a directivos, jefes de servicio, supervisores, responsables de calidad, médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, gestores de casos, etc. El objetivo era comprobar si la cultura de la organización, entendida como formas de trabajar, relaciones, costumbres, normas internas, etc., era la responsable de la mejora en la tasa de reingreso. El resultado se publicó en 2016 en la revista Medical Care ("What works in readmissions reduction: How hospitals improve performance"). 

Una vez analizados los resultados, se comprobó que las diferencias se centraban en cuatro áreas muy concretas. Fueron las siguientes:

1. Colaboración y procesos interdisciplinares. 
Para facilitar la planificación del alta, se hacían rondas (pases de planta) con todo el equipo que estaba implicado en el alta: trabajador social, farmacéutico, fisioterapeuta, enfermera, médico, etc. El hecho adicional de compartir toda la información del paciente, tanto la parte más clínica como la social, conseguía implicar a todos los participantes en la toma de la mejor decisión sobre el alta. 

2. Mejorar las relaciones con los proveedores externos. 
En el caso de altas a centros externos, la comunicación y coordinación con estos centros era muy intensa: revisión de cada caso, compartir la información esencial, reuniones periódicas, etc.

3. Aprendizaje basado en errores. 
Aunque todos los centros analizados comentaron las dificultades de poner en marcha nuevos procesos para mejorar, los hospitales con resultados más positivos asumían los problemas y errores como una parte natural del proceso de mejora. Además, estos centros describían el uso de técnicas de aprender a partir del error (análisis del cambio, feedback al equipo, ciclo PDCA, etc). 

4. Tener claro el objetivo de la mejora. 
En los hospitales con mejores resultados, los entrevistados tenían muy claro que la mejora de la tasa de reingreso tenía como objetivo principal la mejora de la atención al paciente, y no evitar la penalización económica de Medicare. En los centros con peores resultados, se asociaba automáticamente este intento de mejora con las exigencias de Medicare. 

Y por si alguien tiene dudas, os dejamos con la tabla que muestra las prácticas más habituales para mejorar los reingresos y su uso en los hospitales analizados, tanto en los mejores como en los peores. Como se observa, todas fueron ampliamente utilizadas en ambos tipos de hospitales, sin que se pueda asociar el uso de estas prácticas con la mejora/empeoramiento del indicador. 


miércoles, 24 de enero de 2018

Open access: un paso adelante



El reciente Plan Estatal de Investigación Científica, Técnica y de Innovación 2017-2020 (se puede leer en este enlace) apuesta claramente por la difusión de resultados de investigación y por la publicación en revistas de acceso abierto. O mejor dicho, vuelve a reiterar lo que ya señala la Ley 14/2011 de la Ciencia, la Tecnololgía y la Innovación.

Por un lado, "Los trabajos publicados en revistas científicas financiados a través del Plan Estatal se depositarán en repositorios, institucionales y/o internacionales, en abierto teniendo en cuenta las características específicas de las distintas materias". Se trata de una iniciativa que lleva varios años sobre la mesa y que todavía no se cumple de forma masiva, pero hay un elemento adicional que nos ha llamado la atención. De hecho, el objetivo del Plan en relación al porcentaje de publicaciones científicas en acceso abierto es pasar del 20% (en 2015) al 35% (en 2020).

El Plan indica que en los procesos de evaluación de investigadores se tendrá en cuenta el número de trabajos publicados en abierto así como "la puesta de los datos de su investigación en abierto, de modo que puedan ser utilizados para replicar y reproducir los análisis y resultados de investigación". 

Uno de los elementos que quizás aún confunde es el tema del pago, ya que "open access" implica  que el artículo es gratis para el lector, pero el autor paga una especie de tasa por la publicación (mínimo 1000 euros). Es llamativa la historia real que cuenta un radiólogo en esta carta al director publicada en la revista Radiología en el año 2016: 
"Este autor remitió un artículo a una prestigiosa revista internacional con un modelo de suscripción clásico y tras ser evaluado por el editor, este señaló que no le parecía interesante el tema para sus lectores y sugería remitir el artículo a la misma publicación en formato Open, en donde el coste de publicar era de mil euros. Cuando fue interpelado sobre las diferencias entre los lectores de su revista y los de la del formato Open, nada supo responder el buen hombre".

Se sabe que los artículos en open access se descargan más (otra cosa es suponer que eso implica que se leen siempre que se descargan) y que cuando un artículo pasa del periodo de embargo (accesible mediante pago) al periodo de acceso libre las citas son mayores. Sin embargo, no es posible que el open access se asocie a una menor calidad científica, ya que eso acabaría generando revistas de primera y de segunda. Por ello las editoriales deberían ser muy cuidadosas y no reducir los estándares de revisión para que asíla revista abierta no sea el cajón de sastre donde cabe todo. En una encuesta realizada en 2011 sobre el modelo de acceso abierto, puso sobre la mesa que los dos principales obstáculos para publicar en este tipo de revistas fueron el coste y la calidad.

A la larga, la principal ventaja tiene que ver con la difusión de conocimiento, ya que el acceso libre y abierto facilita que cualquier persona pueda acceder a toda la literatura científica. Además, se cumplirá con la obligación legal de publicación en abierto sin problema. Pero por favor, todo con el rigor habitual, que aunque el peer review no es una maravilla, es la mejor de las soluciones actuales: y es la única forma de demostrar que no hay diferencias en cuanto a la calidad. Y si tienes alguna duda (por si todavía crees que todas las revistas open access son del tipo "predatory"), pregunta a tu bibliotecario de cabecera.

jueves, 18 de enero de 2018

Magia y proyectos de salud digital


Parece que en los últimos tiempos, la fiebre por los proyectos de mejora en el ámbito asistencial basados en herramientas 2.0 está cambiando. Nadie cree en varitas mágicas, pero también es cierto que pocas organizaciones apuestan claramente por ellas. Nos hacen chiribitas los ojos ante las novedades tecnológicas, pero las iniciativas de los últimos años, muchas de ellas adecuadamente evaluadas, siguen en la cola, esperando su turno. y mientras, las personas más entusiastas, con ilusión y con buenas ideas, siguen llamando a la puerta de la institución. Menos mal que la ilusión es contagiosa.

Pero es cierto que a nivel de los centro o de los servicios de salud, los directivos y los políticos siguen mirando a la salud digital con mirada dubitativa. Curiosamente, aunque en muchas ocasiones es la propia tecnología la que dificulta su implantación en las grandes organizaciones, hay un buen número de problemas relacionados con las personas que conviene recordar. Aquí algunos de ellos:

- Estar en la cresta de la ola (sesgo del brillo 2.0). El amor 2.0 es fugaz, las cosas son así. Las herramientas y proyectos que en 2016 nos impactaron, en 2017 ya eran parte del pasado. Nos encanta ser embajadores de lo último (innovadores y early adopters), y nadie quiere ser uno más de lo penúltimo. 
- Resistencia (sesgo del pata negra). Nos hemos creído que las ventajas de la tecnología eran suficientes para convencer a los profesionales y hacerles cambiar su forma de trabajar. Y nada de eso... La costumbre y los ritos siguen siendo elementos fundamentales del mundo sanitario y el cambio es lento, casi desesperante. Hay que seguir, no parar.
- Implementación (sesgo de los preliminares). Pasa con las guías de práctica clínica, con los procesos, y con todo: somos muy buenos en la fase de diseño y preparación de un proyecto, pero la implementación y puesta en marcha pensamos que no necesita tanto esfuerzo y zasca... Y con todo lo relacionado con internet y las nuevas tecnologías ocurre eso, no se logra transmitir la ilusión desde el proceso de creación hasta el proceso de difusión, y más en proyectos globales que abarcan toda la organización.
- Todo por la pasta. Cuidado con los charlatanes que tienen ilusión solo cuando hay dinero a la vista. Son muy pocos, pero existen.
- Los de arriba (sesgo de la corbata). No hemos sabido conectar con los que mandan, bueno, o al menos no hemos sabido explicar la utilidad de la tecnología. Todos los planes, estrategias, etc. incluyen una referencia a las herramientas 2.0 pero hay pocos (muy pocos) proyectos serios, salvando la historia clínica electrónica que lleva muchísimos años en marcha(*).
- Los de arriba (2). Otra opción es que no han querido, y cuando hay otras prioridades, poco se puede hacer. Aunque es cierto que financiación para estos proyectos siempre ha existido, bien procedente del Ministerio o de proyectos europeos (por ejemplo, Galicia ha sabido aprovechar muy bien ese impulso financiero).
- Nuevo entorno (sesgo del cambio que camina en círculos). En muchos casos, el propio sistema sanitario no ha sabido reaccionar ante un nuevo tipo de paciente y un nuevo marco de relación entre la sociedad y la sanidad. Pero hay que reconocer, que ese cambio no ha sido tan veloz y tan radical como inicialmente se pensó. Seguramente nos dejamos llevar, y solo escuchamos a los que piensan como nosotros.
- La parte humana (sesgo de lo esencial). La base del modelo sanitario actual es la relación entre el profesional y el paciente. La tecnología puede ayudar, mejorar, agilizar, pero no sustituir esa relación, y la salud digital nunca puede olvidarlo.

Sin embargo, es innegable que la tecnología es el gran cambio de las últimas décadas. Bien sea por la información, por la comunicación, por el aprendizaje, por las conexiones y por la capacidad de encontrar espacios comunes para mejorar, todo lo relacionado con la web 2.0 y la salud digital se merece que sigamos con la misma ilusión: pensando, trabajando, colaborando, lanzando nuevos proyectos. Y también evaluando los viejos proyectos, claro.

(*) En relación a la historia clínica, el ministerio puso en marcha en 2007 el proyecto de Historia Clínica Digital del SNS, al que tenían que incorporarse todas las comunidades autónomas. La última, ya en 2017, ha sido Cataluña. Han pasado diez años...

martes, 16 de enero de 2018

Servicios de urgencias hospitalarios: la eterna complejidad



El dueño de este blog, el querido @manyez, ha escrito un el post “Urgencias: ¿el eterno problema?” a propósito de  la cuestión de la saturación del los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). Al hilo de ese post aparece este otro, ante la imposibilidad de esta autora de dar forma a un hilo tuitero mínimamente comprensible. Gracias por adelantado a Máñez por aceptar tenerme un rato en su casa. 

Para empezar me gustaría reconocer que no considero que la saturación de los SUH tenga una solución única ni fácil. De modo que, a menos que se demuestre lo contrario, deberíamos ser escépticos con afirmaciones categóricas del tipo “la solución es hacer ESTO o AQUELLO”. Seguramente, hay algunas soluciones de corte general, como por ejemplo, aportaciones desde la teoría de colas. Sin embargo, cada SUH debe realizar una valoración previa a cualquier intervención, por muy avalada por la literatura que esté, con el objetivo de identificar cuáles son sus cuellos de botella y cuáles son las causas de dichos cuellos de botella.

Además, vale la pena tener en cuenta que, como todo “eterno problema” que se precie, la masificación de los SUH es un fenómeno impregnado por múltiples formas de hacer y de pensar cristalizadas a lo largo de los años. Por tanto, nos estamos enfrentando a cambios que van a requerir de una transformación de la cultura del contexto. Aquí no nos valen modelos lineares de cambio, ni soluciones aisladas: se requiere un abordaje con ciclos de reflexión-acción y con la participación de todos los actores implicados.

Con todo esto no quiero decir que solucionar la masificación de los SUH sea imposible, al contrario: creo que es posible, pero no desde la ingenuidad.

Dicho esto, entremos en materia, analicemos algunos de los “por qués” de los atascos periódicos en los SUH. Y ya os adelanto que, si estáis leyendo con la intención de reafirmaros en la idea de que el usuario es el culpable, porque ejerce una demanda inadecuada, este no es vuestro post.
1. La saturación de un SUH puede deberse a algunos factores internos que lo hagan incapaz de dar respuesta a la demanda, por ejemplo, un tamaño insuficiente, un mal diseño de sus circuitos o una plantilla insuficiente (para dimensiones de la plantilla, ver el documento “Unidad de Urgencias Hospitalaria: estándares y recomendaciones” del Ministerio de Sanidad y Política Social). Este sería el único motivo por el cuál se debe invertir presupuesto en el SUH.
2. Puede deberse a cuellos de botella tales como: profesionales poco resolutivos, largos tiempos para realizar pruebas radiológicas y de laboratorio o dificultades para trasladar a los pacientes de un lado a otro. En este caso, es imperativo analizar las causas de, por ejemplo, por qué los servicios de apoyo dilatan los tiempos en la realización de pruebas a los pacientes de urgencias. 
3. La literatura indica que, en SUH bien dimensionados y con unos servicios de soporte funcionales, la masificación está directamente relacionada con la ratio de ocupación del hospital (McCarthy et al 2009). O dicho de otra manera: la saturación de los SUH es el síntoma de un hospital masificado. Así, una ocupación del hospital superior al 85% predice una falta de camas para los ingresos provenientes del SUH y puede obligar a “competir” con los ingresos programados. Esto funciona como una cadena de transmisión que retrasa los tiempos para el ingreso desde el SUH hacia las unidades de hospitalización, ocupa espacio en el SUH por un tiempo indefinido y dificulta los flujos de pacientes.

En este tercer supuesto es donde se concentra la complejidad de esta cuestión. Nadie explica el grano fino de las causas por las que el hospital se masifica, pero, a grandes rasgos, se pueden apuntar algunas:
- A nivel de sistema de salud, la falta de recursos sanitarios y socio-sanitarios de media y larga estancia. Cuando esto ocurre, el hospital de agudos debe hacerse cargo de este tipo de pacientes, que ocupa camas durante semanas y meses.
- A nivel de atención primaria, dificultades para atender a la población frágil y anticiparse a las reagudizaciones de sus procesos crónicos. La consecuencia es que el paciente acaba en el hospital con un ingreso potencialmente evitable y potencialmente largo.
-  A nivel del servicio de transporte, el retraso en el servicio de ambulancias retrasa durante horas la salida de pacientes que están listos para irse a su domicilio. Camas bloqueadas.
- A nivel de procesos clínicos, el creciente número de microorganismos multirresistentes que obliga a aislar a pacientes y bloquear la cama de al lado. Cuando, además, esta condición se combina con brotes epidémicos como es el caso de la gripe, el número de camas bloqueadas por aislamientos puede ser considerable y tener impacto en la capacidad del hospital para absorber nuevos ingresos. 
- A nivel de organización interna hospitalaria, los procesos necesarios para disponer de camas libres pueden ser lentos, interferidos por retrasos en dar el alta médica, problemas con la rapidez en la limpieza de camas, dificultades en la comunicación interna, aspectos culturales sobre la premisa de “los ingresos son por la tarde”, etc.

La pregunta es, si solucionamos una parte de estas dificultades ¿dejaremos de tener SUH masificados? La respuesta es… que no hay respuesta de momento. Además, en este caso, los apriorismos sobre la percepción de que es el usuario el culpable son nefastos, porque nos apartan de las causas reales por las que el sistema se colapsa. Es necesario desarrollar investigación en este sentido. Cada entorno debe hacer una valoración de cuáles son las causas de la masificación de su SUH, establecer medidas adaptadas a esas causas (hay alguna bibliografía sobre la que basarse) y evaluar su impacto (algunas medidas de resultado se pueden consultar en la revisión de Hwang et al 2011). De esta manera podremos avanzar y establecer recomendaciones de actuación con cierta garantía de éxito y dejaremos de elucubrar sobre qué problemas tenemos y qué es lo que funciona para resolverlos.

Bibliografía
- Ministerio de Sanidad y Política Social (2010). Unidad de Urgencias Hospitalaria: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.
- McCarthy ML, Zeger SL, Dirg R, Levin SR, Desmond JS, Lee J, Aronsky D (2009). Crowding delays treatment and lengthens emergency department length of stay, even among high-acuity patients. Annals of Emergency Medicine; 54(4): 492-503
- Hwang U, Mccarthy ML, Aronsky D, Asplin B, Crane PW, Craven CK, Epstein SK, Fee C, Handel DA, Pines JM, Rathlev NK, Schafermeyer RW, Zwemer FL, Bernstein SL  (2011). Measures of crowding in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med; 18(5): 527-538.

Nota: esta vez, el texto lo ha escrito una experta y amiga: Concha Zaforteza (en twitter: @zafortezaconcha). Concha es enfermera, directora de enfermería del Hospital de Inca.

domingo, 14 de enero de 2018

domingo 20.18



Y tras unas semanas de vacaciones, vuelve el resumen de la blogosfera. De momento, nosotros no dejamos las redes (como ha hecho el conocido escritor Lorenzo Silva), quizás porque seguimos aprendiendo a diario, o porque tenemos pocos trolls, o porque nos compensa la exposición constante (que siempre va de la mano de la conexión y la magia). Cada persona tiene sus motivos, lo importante es tenerlos.

Hemos intentado reunir algunos enlaces (no muchos, que estamos aletargados todavía) para volver con fuerza, pero sin estridencias. En el fondo, nos gusta pasar desapercibidos. Y ahora sí, empieza el resumen de la blogosfera. Gracias por estar ahí.

Cuando llega el invierno, llega la gripe (y el mal tiempo). Y en sanidad, llegan los problemas en urgencias, las camas en los pasillos y las esperas interminables. ¿hay culpables? ¿hay solución? Julio Mayol aborda el tema en una entrada titulada "Inocencia interrumpida" que ha publicado en su blog. Además, se ha generado un debate amplio sobre este tema, como cuenta Diario Médico en esta noticia.

Y por cierto, sobre gripe os dejamos este post de Vicente Baos sobre las diferencias entre la gripe y el resfriado. Todo un clásico que aún hay que difundir. 

Seguro que si hablamos de design thinking, os vienen a la cabeza esas sesiones creativas para crear y revisar procesos o productos (vamos, que sirve para casi todo). Aunque esta metodología se ha extendido mucho en estos años, hay algunas críticas que conviene tener en cuenta. Amalio Rey las comenta y revisa en esta entrada de su blog. 

La difusión de conocimiento ha dado pasos de gigante en los últimos años, y a la tradicional difusión por escrito se han añadido otros medios como el audiovisual y el gráfico. Uno de los ejemplos de este último es el uso de infografías, que en el campo de la salud son treméndamente útiles. Una de las autoras más (re)conocida es Silvia Sánchez, @creative_nurse, que elabora periódicamente infografías sobre aspectos técnicos relacionados con los cuidados de enfermería y publica en su blog y en otras redes sociales. Por ejemplo, en su última entrada nos enseña las pautas básicas de actuación ante un accidente con material biológico.

Al igual que se difunden técnicas y procedimientos a evitar (las famosas listas de no hacer), la revista Prescrire elabora cada año una lista de medicamentos a evitar. En el blog Rincón de Sísifo difunden la última actualización de dicho listado y comentan alguna de sus características más importantes.

Los famosos son muy aficionados a la magufería, y más aún si se trata de prácticas casi ridiculas (quieren ser pioneros en todo). Por eso, cuando leímos que Gwineth Paltrow se aplicaba enemas de café, se nos pusieron los pelos de punta (y no de la emoción). Marian García ha publicado una carta muy divertida al propio enema. Además, en esta noticia de El País comentan el origen de esta terapia tan llamativa y absurda.

Chema Cepeda es hacker, enfermero y una persona muy activa (y también buen amigo de este blog). Su último proyecto ha sido la publicación de un libro titulado "Las 7 competencias clave hacia una salud digital". El libro se puede descargar de su web Salud Conectada. Lectura imprescindible. 

Cuando hablamos de gestión basada en la evidencia, nos referimos a lo que cuenta Andrés Climent, investigador y promotor de la iniciativa Ciencia en el parlamento. El titular de esta entrevista publicada en ElDiario. es no podía ser más acertado: "La gestión pública no está basada en datos, sino en opiniones, y eso es un problema".

El conflicto de interés planea sobre las revistas científicas más prestigiosas del mundo. En un reciente artículo publicado en BMJ se analizan los pagos realizados por la industria farmacéutica y de tecnología sanitaria a diversos editores. ¿Está en riesgo la producción científica y su rigor?

El día uno de enero hablamos de revolución (ya casi es una tradición), y unos pocos días después, Rodrigo nos sorprendió hablando del mismo tema en su blog Regimen Sanitatis. Eso sí, ahora sabemos mucho más de todo lo que implica una revolución, y por eso... ¡seguimos!

Y llega el momento de la música...

viernes, 12 de enero de 2018

Esta queja es una ruina


La revista BMJ Quality and Safety publica un interesante artículo breve sobre las reclamaciones en el ámbito asistencial con el título "The problem with using patients complaints for improvement". Se trata de una reflexión sobre las múltiples barreras que existen en las organizaciones sanitarias para conseguir que cada queja sea un regalo, como decía aquel libro de Janelle Barlow .

Entre los problemas que existen para conseguir aprender y mejorar a partir de las quejas, hay algunos que son comunes en nuestro entorno. Por ejemplo, la gestión de las reclamaciones no siempre es la mejor, ya que se gestionan de forma individual, sin una aproximación global al problema, y desde la perspectiva de la unidad de atención al paciente y no con la visión de la mejora de la calidad. Hay centros en los que se trabaja de forma coordinada, pero no es lo habitual. Además, muchas veces se analiza y resuelve el problema más visible sin entrar en los motivos subyacentes, principalmente porque los profesionales adoptan una actitud defensiva y no de mejora. Se trata de un sesgo que no promueven hábitos de mejora y aprendizaje.

Una situación muy común es la asignación de la reclamación a una unidad o un profesional concreto cuando los procesos asistenciales suelen ser responsabilidad de un equipo. Incluso en los casos más individualizados como una reclamación por trato o comunicación, que parece un caso típico de problema individual, hay algunos factores que dependen del equipo y la propia organización que deberían analizarse, sobre todo si la reclamación es recurrente. En muchas ocasiones, la reclamación acaba siendo asignada a una persona y se deja de lado la posibilidad de su tratamiento en equipo, para así mejorar los procesos. Quizás ese afán por encontrar a un culpable o responsable único de cada problema sea una gran barrera.

Aunque el artículo apenas lo cita, es esencial relativizar el papel de las reclamaciones. Un servicio que recibe tres (o diez) reclamaciones no quiere decir que sea el peor servicio del centro, aunque a veces el sesgo de generalización nos haga pensar que si unos pocos pacientes se quejan, realmente todos piensan igual. No olvidemos que es más habitual recibir una reclamación que una felicitación, por lo que siempre acabará destacada la faceta negativa. Cuando hay una reclamación, intentar saber si se trata de un problema puntual o de un fallo en los procesos o en el equipo, es una de las tareas más difíciles que hay.

Para acabar, un breve comentario respecto a una de las referencias que incluye el artículo citado. Se trata de una encuesta realizada a médicos de Nueva Zelanda en 2004 sobre su actitud respecto a las reclamaciones. El dato más llamativo es que el 31,5% de los encuestados consideró que las personas que presentan reclamaciones no son "gente normal". Esperemos que 14 años después piensen de otra forma.

PD: merece la pena recordar el papel esencial que juegan los administrativos de la salud en la gestión de las reclamaciones y en la resolución de muchos problemas del día a día con los pacientes. Por eso, os invitamos el 2 de febrero al Encuentro MyRAS de administrativos de la salud que tendrá lugar en el Hospital Universitario de Fuenlabrada. Un gran programa, ilusión y muchísimas ganas de aprender.

lunes, 8 de enero de 2018

Urgencias: ¿el eterno problema?


En invierno surge la misma noticia en todo el país: las urgencias están colapsadas. Pacientes en los pasillos, horas y más horas de espera, saturación... Y parece que no se hace nada por mejorar la situación, pero hay que reconocer que se trata de un problema difícil de analizar y también de resolver. Precisamente, la pasada semana Diario Médico publicó esta noticia para intentar aportar algo de luz al problema del uso y abuso de urgencias y de la falta de planificación por parte de los hospitales, pero ¿hay algo más?

Si el análisis del problema se realiza cuando llega el invierno, el margen de acción es muy limitado. El objetivo (más o menos explícito) es intentar que las urgencias diarias en los hospitales no saturen la capacidad del servicio de urgencias, es decir, reducir el número de urgencias. Para ello hay dos opciones: una desde el lado de la oferta y otra desde el lado de la demanda. Desde la oferta, el hospital puede plantearse mejorar la capacidad del servicio, y para ello precisa de más espacio y más profesionales atendiendo a los pacientes (una cosa sin la otra, suele ser un problema, aunque curiosamente a veces ocurre). El problema del espacio genera pacientes en los pasillos, y el problema de la falta de profesionales acaba generando horas de espera y un mayor riesgo para la salud de los pacientes más graves. Y por cierto, no hemos hablado del incremento de camas para ingresos en el hospital, otro tema a tener muy en cuenta ya que no disponer de camas puede generar un nuevo atasco en urgencias (o empeorar el ya existente).

¿Y desde el lado de la demanda? La clave suele ser intentar reducir la asistencia a urgencias, definiendo para ello algunos supuestos de urgencias innecesarias y difundiendo algunos mensajes para el uso racional de las urgencias entre los ciudadanos. Sin embargo, es esencial tener en cuenta que seguramente para el paciente todas sus visitas a urgencias son urgentes, por lo que el cambio basado en la difusión y la educación no es fácil ni rápido.

¿Y funcionan estas medidas? Antes de seguir, hay que dejar claro que ambas opciones suponen una visión algo simplista de la realidad de las urgencias y de su complejidad. La solución de "ampliar la capacidad" permite asumir a los pacientes con más comodidad y seguridad, asumiendo que todas las urgencias que se atienden son susceptibles de atención hospitalaria. La educación del paciente para que, en caso de patologías leves, vaya menos a urgencias y más a atención primaria es una buena estrategia, avalada por la evidencia, pero requiere de un paciente más empoderado que sepa distinguir de forma racional una urgencia leve de una grave, y esto no siempre es posible.

Seguro que alguien se pregunta por atención primaria. Si muchas urgencias pueden resolverse en los puntos de atención continuada, ¿por qué no decirlo a los pacientes? La idea es buena, y de hecho en algunos hospitales hay pantallas con la demora en cada punto de atención urgente de atención primaria para que el paciente tenga un incentivo para marcharse de urgencias. Pero atención primaria no debe utilizarse como un parche para el problema del hospital, puesto que los problemas existentes de atención, de recursos, de accesibilidad, de tiempo, etc. en los centros de salud requieren de una solución clara y a largo plazo por parte de la administración. 

Sin embargo, solucionar la saturación de las urgencias hospitalarias es algo muy complejo y no depende de una medida concreta ya que las causas son múltiples:
- Tal y como señala Oscar Miró en este artículo, existe una tiranía de lo urgente y los pacientes quieren atención ahora y aquí.
- Es necesario dar un paso más en el análisis del problema, acudiendo a estudios de variabilidad de la frecuentación (como este de Peiró et al del año 2010) o a análisis globales de la actividad.
- Revisar el concepto de urgencia inadecuada, ya que cada paciente es diferente. En España suele utilizarse como criterio los pacientes  que  acuden  por  petición  propia  y  son  clasificados con un nivel de triaje de IV y V (ver este análisis del año 2013 publicado en la Revista de Enfermería de Castilla y León).
- Plantearse el motivo de ese "abuso" de las urgencias por parte del paciente. Hay diversos estudios realizados en España analizando los motivos, y se evidencia un cambio en los patrones de uso de las urgencias y una heterogeneidad en los motivos, ya que la variabilidad comentada anteriormente provoca que cada territorio presente unos motivos.
- Tener muy en cuenta los informes realizados como el publicado por el Defensor del Pueblo en 2015. Su análisis y recomendaciones es fruto de un trabajo muy riguroso con muchos expertos y debería ser el libro de cabecera de muchos gestores.
- Replantearse el motivo real que hay detrás de algunas urgencias: los problemas sociales, la falta de condiciones mínimas en el hogar, etc.
- Problemas derivados de los horarios habituales de actividad no urgente en hospital y en atención primaria: ingresos 7/24 frente altas lunes a viernes, por ejemplo.

¿Y qué podemos hacer?
- En el debate en twitter han surgido muchas ideas de mejora que Sara Barrachina ha recopilado en esta infografía
- Mejorar la atención primaria funciona, y no solo con más recursos, sino con más continuidad y coordinación. Además hay que plantearse el motivo por el que el paciente no acude más a atención primaria en el caso de urgencias leves.
- Las urgencias no son sólo médicos, hay otros profesionales con capacidad de atender pacientes con procesos leves (como los enfermeros o los farmacéuticos) que deben tenerse en cuenta.
- Sistemas de información: información compartida, seguimiento de pacientes graves, etc.
- Planificar adecuadamente la atención urgente a medio y largo plazo: espacios, nuevos procesos, etc. 
- Coordinación con residencias, centros sociosanitarios, hospitales privados, etc.
- Las barreras para el acceso a urgencias no siempre funcionan. No es el momento de poner sobre la mesa el copago (con sus implicaciones para pacientes sin recursos) y el resto de barreras acaban generando muchos problemas, y más en el marco de un sistema de salud como el nuestro (universal, gratuito). 
- Benchmarking de buenas prácticas organizativas y de procesos en urgencias. ¿Qué podemos mejorar? ¿Quien lo hace bien? La SEMES está trabajando duro en esta línea.
- Tratar al servicio de urgencias como lo qué es: un servicio esencial en el hospital. Ni son los que generan problemas, ni son de otro nivel, ni nada parecido (esta frase tiene su origen en frases reales de los últimos años). ¿Es posible mejorar el prestigio de las urgencias y de sus profesionales? Algo hay que hacer.
- El paciente no tiene toda la culpa. La educación sanitaria recibida, la imagen de las urgencias y de atención primaria (en ocasiones no son servicios muy "atractivos" para el paciente), el deslumbramiento tecnológico, la falta de campañas informativas para patologías comunes (resfriados, gripes, etc) no ayudan precisamente a que el paciente decida no acudir al hospital.
- Cobertura adecuada de profesionales y revisión de las presencias de cada día. No pueden esgrimirse motivos presupuestarios para no sustituir a un enfermero o médico de urgencias.
- Mucho ojo con factores como el papel del residente. El Defensor del Pueblo indica que "Con  carácter  general,  los  médicos  residentes  asumen  un  grado  excesivo  de  responsabilidad en la actividad asistencial de los SUH".
- Hay que cuidar el clima laboral: tensiones, burnout, etc. Se trata de problemas reales que pueden empeorar la calidad del servicio prestado. 
- Algunas mejoras han salido bien: circuitos específicos (ictus, infarto, etc), hospitalización a domicilio, etc. Pero como siempre, es necesario que cualquier experimento o proyecto de mejora se evalúe adecuadamente antes de su implementación en otros centros.
- Las campañas de educación e información son algo que debe realizarse durante todo el año, en coordinación con salud pública, con los ayuntamientos, movimientos asociativos, etc. O todos juntos o no sale... En el vídeo final os dejamos con una campaña del año 2012 que se hizo en el NHS, por cierto, una campaña algo dura.

Antes de acabar, un sesgo a tener en cuenta: la visión que hemos incluido en esta entrada se elabora desde la perspectiva de la gestión sanitaria. 

viernes, 5 de enero de 2018

El fin de las napolitanas en el hospital


Parece que en los últimos años cada vez hay mas conciencia de la importancia de una alimentación sana. Menos azúcar, más atención a las etiquetas nutricionales, menos grasas, más avena (o lo que sea), y así todo. De hecho, hemos hablado en varias ocasiones de las campañas dirigidas a reducir el consumo de determinados grupos de alimentos y aumentar (si es posible) el consumo de frutas y verduras.

Una paradoja muy llamativa es la comida que se puede comprar en los hospitales, principalmente en las máquinas de vending y en las cafeterías. Bollería industrial, bebidas azucaradas, grasas, embutidos, patatas fritas o hamburguesas protagonizan el día a día hospitalario, aunque cada vez hay más opciones saludables. Incluso hay hospitales con establecimientos de comida rápida en su recinto, como ya comentamos en esta entrada. ¿Deben los hospitales dar ejemplo y promover hábitos saludables con los productos que venden? ¿O hay que respetar la libertad del consumidor de comprar lo que quiera?

En Portugal lo tienen muy claro. Hace una semana se publicó una orden (concretamente el Despacho 11391/2017) que establece, a partir del 1 de julio de 2018, los siguientes cambios en las zonas de cafetería y restauración abiertas al público en los establecimientos sanitarios:
- No se podrán vender croquetas, empanadas, embutidos, bollería, refrescos ni bocadillos con salsas (y productos similares).
- En las zonas cedidas a terceros para cafeterías se prohibe la publicidad o venta de refrescos o comidas rápidas, en particular hamburguesas , perritos calientes, pizzas o lasañas.
- No se podrán vender postres como arroz con leche o mousse de chocolate.
- Tampoco se podrán vender patatas fritas, palomitas, golosinas, caramelos, salsas tipo mayonesa o tomate frito, bebidas alcohólicas ni chocolate.
- Existirá agua potable gratuita.
- Habrá oferta preferente de productos como leche, yogures, queso fresco, zumos de fruta (con un contenido mínimo de 50% de fruta), fruta, ensaladas, sopas, legumbres, frutos secos, infusiones, etc.

Esta norma supone un cambio radical en la oferta de comida en los hospitales y otros centros sanitarios. Otro cambio cada vez más habitual es el de las máquinas de vending, ya que poco a poco se incluyen opciones saludables (ensaladas, fruta, etc) junto a las clásicas galletas, patatas, sandwiches y demás. Aunque tras alguna experiencia real, nos planteamos varias dudas sobre este tipo de transformaciones:
- ¿Y si el consumidor prefiere las opciones menos saludables? 
- ¿Hay alternativas cercanas que ofrezcan la comida de siempre? ¿Sigue abierto el bar de la esquina? ¿La tienda de abajo vende patatas o croquetas o gofres?
- Las opciones saludables suelen ser más caras, ¿habrá subida de precios?
- ¿Tendrá efectos a largo plazo en los hábitos alimenticios de los ciudadanos?

Y dando un paso más, nos planteamos qué ocurre con la comida de los pacientes. Podríamos empezar con la cuenta de Twitter @HospEATal que recopila fotos de platos, bandejas y trozos de "comida", y seguir con este reportaje de Público sobre diez platos vomitivos y acabar con este artículo de El Comidista con otros ejemplos terribles. Pero no  es sólo la calidad de la comida, ya que en múltiples ocasiones se trata de dietas poco saludables: galletas, fritos, chocolate, etc. De hecho, existe una iniciativa para que no se sirvan galletas en los hospitales a los pacientes y las cambien por fruta, por ejemplo (podéis firmar en Change.org). 

La solución es sencilla y todo depende de los directivos. Si la cocina es externa (depende de una empresa), es esencial que el pliego de prescripciones técnicas prohiba determinados alimentos y limite algunas opciones poco saludables; en el caso de cocinas dependientes del propio hospital, la confección de los menús es la clave. Aunque hay otro factor muy importante que dificulta los cambios: el impacto económico de estas medidas, ya que las opciones saludables son más caras. Un desayuno con galletas y leche con café es muy económico frente a otro desayuno saludable. Lo mismo con los fritos ya que el producto congelado tiene unos precios muy bajos y sustituirlo implica pagar más.

Sin embargo, no podemos obviar dos circunstancias claras: 
1. Una dieta equilibrada y correcta también ayuda a mejorar la salud de los pacientes. Y de paso, sirve para educar sobre hábitos saludables en materia de alimentación. 
2. Si tanto hablamos de humanizar la gestión sanitaria, ofrecer una comida de calidad es también una mejora en el trato a los pacientes desde el punto de vista de la humanización. 

El Hospital de Ottawa llevó a cabo una iniciativa muy interesante que podría copiarse en España: el equipo directivo estuvo una semana completa comiendo la misma comida que recibían los pacientes, y después de esta experiencia decidió poner en marcha diversos cambios para mejorar la comida. Lo lógico es que los directivos de un centro sanitario prueben alguna que otra vez la comida que reciben los pacientes, aunque igual todavía no es una costumbre muy extendida. Humanizar y educar también pasa por la bandeja...

miércoles, 3 de enero de 2018

El algoritmo le atenderá de inmediato #datasaveslives


El Instituto Farr de Investigación en Informática de la Salud ha lanzado la campaña #datasaveslives (los datos salvan vidas) para difundir la importancia de las tecnologías de la información y la informática en el campo de la salud pública.

Entre los ejemplos de la utilidad de los datos para la salud, la web del Instituto ha publicado una serie de casos de estudio bajo el lema "100 Ways of Using Data to Make Lives Better". Entre los proyectos publicados hay temas como el estudio del deterioro cognitivo en pacientes con demencia, la identificación de efectos adversos en pacientes con medicación antipsicótica o el impacto en la salud del deporte.

Y para acabar, dos enlaces que resumen muy bien el futuro que ya asoma por la puerta:
- Este breve artículo publicado por Nature Reviews con un título impactante: "The algorithm will see you now". El título recuerda mucho a aquel libro de Eric Topol ("The patient will see you now").
- Una reflexión imprescindible sobre los procesos de diagnóstico basados en inteligencia artificial que se publicó en The New Yorker.

lunes, 1 de enero de 2018

Una revolución improvisada


En 2011 decidimos empezar el año hablando de la revolución. Era la revolución del folio en blanco. Y a partir de entonces, cada uno de enero ha tenido su post sobre la revolución: ideas, el fondo y la forma, ni un paso atrás, escape, los valores y una revolución sin miedo (que fue la entrada de 2017). Pero ya toca cambiar de año, y volver a pensar si realmente queremos una revolución o no, o si estamos cansados de luchar para nada (o por nada). 

Quizás la clave sea pintar la revolución de otro color, buscar otras herramientas o iniciativas más allá de las clásicas, intentar saber qué queremos y qué buscamos, o incluso tener claro si vamos en la dirección adecuada. Cada uno tiene su propia revolución, su propio cambio, su propia forma de dar la vuelta al mundo, pero es necesario que el cambio perdure y no que todo siga igual. A veces parece que la revolución está de moda...

El año pasado hablamos de dejar a un lado el miedo, también el miedo a perder. Porque avanzar implica perder, nos guste o no. Pero detrás de esa curva aparece eso que tanto queremos, aunque tengamos que dejar atrás algunos lujos y costumbres. Solo hace falta tener claro que el futuro va a ser mejor, es así de sencillo. Y así de valiente. 

Nosotros ya tenemos nuestro plan en la cabeza, aunque la improvisación juega un papel esencial para evitar el aburrimiento. Nadie quiere una revolución aburrida, o tan preparada de antemano que parezca rediseño de procesos. Es fácil...

Feliz 2018