miércoles, 29 de noviembre de 2017

¿Tres son multitud? El escriba en la consulta


La historia clínica electrónica ha creado un entorno complejo para el profesional sanitario, ya que la unión entre una adecuada atención al paciente y el exhaustivo registro de toda la información que se genera durante el encuentro presencial es muy difícil. Por eso, en Estados Unidos ha surgido la figura del "escriba médico" (medical scribe): un experto en terminología médica (no existe ninguna titulación oficial) que acompaña al médico y toma nota de todos los elementos esenciales del encuentro con el paciente, tanto en la consulta como en urgencias o en la planta de hospitalización. Dicha información la vuelca directamente en la historia clínica electrónica y posteriormente la valida el profesional.

En 2010 ya se creó el colegio oficial de escribas médicos en Estados Unidos, que ofrece cursos y certificados para trabajar en este campo. Lo habitual es que las empresas especializadas contraten estudiantes de ciencias de la salud, dado que son personas con conocimientos en la materia y sus registros son de alta calidad. Para entender el trabajo que realizan, os recomendamos leer este reportaje que cuenta el día de un escriba en urgencias.

Respecto a la evidencia, hay varios artículos publicados que avalan su papel en el entorno sanitario. En esta revisión del año 2015, concluyen que la función del escriba médico mejora la satisfacción del profesional, la productividad así como la interacción entre el profesional y el paciente. En este reciente ensayo (publicado en 2017) se recogieron datos sobre el papel del escriba durante un año, para ello los médicos trabajaban una semana asistidos por un escriba, y la siguiente semana sin escriba, y así durante todo el periodo. Es muy llamativo que el hecho de trabajar con el escriba mejore notablemente la satisfacción del profesional pero no tenga ningún efecto en la satisfacción del paciente. No obstante, ya hay artículos en los años setenta y ochenta sobre estos profesionales. 

La mayoría de los escribas trabajan para empresas especializadas que posteriormente son contratadas por hospitales o por centros de atención primaria. Algunas de las más conocidas son Scribe America, ScribeTribe o PhysAssist Scribes. La importancia que se ha dado al adecuado registro en Estados Unidos (también a través de incentivos financieros) ha provocado el auge de este tipo de empresas y también la creciente incorporación de escribas a muchos centros sanitarios, como cuentan en este artículo breve publicado en JAMA. Por ahora se trata de un puesto de trabajo sin regulación, aunque se espera que en breve organismos como CMS o Joint Commission publiquen sus normas dado que el escriba tiene un papel muy importante en la información que se genera y se registra en la historia clínica electrónica.

Como es lógico, la incorporación de los escribas genera un mayor gasto sanitario y obliga a reestructurar los equipos sanitarios. Su principal beneficio es la agilidad en el registro de la información (el escriba está al lado del profesional), lo que permite que el profesional se centre exclusivamente en el paciente. No obstante, la consulta de dos pasa a ser de tres, con el posible impacto en la relación entre el profesional y el paciente. La figura del escriba permite reducir al mínimo la carga burocrática para los profesionales (cada vez mayor), lo que se asocia a la mejora de la satisfacción para el profesional.

La tecnología también quiere ayudar a esta función y Google ya ha lanzado algunas ideas para el uso de los sistemas de reconocimiento de voz en el ámbito asistencial, como muestra esta entrada de su blog Google Research. Hace unos días se publicó el artículo "Speech recognition for medical conversations" sobre el uso de sistemas de reconocimiento automático de voz en ámbitos médicos, con tasas de error en la transcripción de un 20% aproximadamente (en conversaciones técnicas con un total de 14.000 horas de conversación). De hecho en algunos servicios asistenciales ya se utiliza el reconocimiento de voz para la redacción de informes.

¿Es el camino a seguir para reducir la carga burocrática en los profesionales sanitarios? ¿Debemos confiar en la tecnología para realizar esta función? ¿Llegará a España esta figura profesional? ¿Será una nueva tarea para los técnicos de documentación y administración sanitarias? El fin de la burocracia tiene un precio... y un beneficio.

Nota: la foto del post es de Kayana Szymczak para Stat y aparece en este artículo

lunes, 27 de noviembre de 2017

Nueve mitos y una nota al pie sobre liderazgo


El liderazgo nos rodea... Todos los jefes y directivos se esfuerzan por ser líderes, asisten a cursos sobre este tema y compran libros para aprender a diseñar el futuro. Es cierto que hemos tenido una crisis importante en el sistema sanitario por una doble escasez: poco dinero y poco liderazgo. Sin embargo, el liderazgo no es magia, y el hecho de poner todos los huevos en esa cesta hace que todo sea más endeble e inseguro.

Por eso, nos lanzamos a desmontar algunos mitos sobre el liderazgo (o sobre lo que nos venden como liderazgo):

1. Como dijo Woody Allen: "No conozco la clave del éxito, pero sé que la clave del fracaso es tratar de complacer a todo el mundo". Todo líder tiene sus enemigos, incluso los mejores líderes. Hay que asumirlo como algo normal.

2. El liderazgo autoritario centrado en conseguir resultados (estilo capataz) a veces funciona. Tiene mala prensa, destroza a los equipos y desmotiva en pocos días, pero funciona. Por ejemplo, en entornos de crisis, emergencias o cuando los resultados deben obtenerse a corto plazo.

3. Muchas veces el problema de una organización sanitaria no es la falta de liderazgo, sino una gestión deficiente y la falta de estrategia. Liderar es esencial, pero hay que saber gestionar recursos, procesos y personas.

4. Liderar sin tomar decisiones es tener al mejor equipo del mundo esperando a que pase el tren.

5. ‎El gran problema de las organizaciones sanitarias no es la falta de habilidades de liderazgo, es que a muchos jefes (que deberían ser líderes) les da igual no serlo.

6. ‎¿Cuál es el número óptimo de líderes en un hospital? ¿Uno? ¿Uno por cada unidad de trabajo? ¿A partir de cuántos líderes se genera el caos? Siempre se ha dicho que los líderes deben ayudar a crecer a su equipo, pero en ocasiones no hay sitio para tanto ego.

7. ‎El líder se hace, pero no solo con formación ni con masters. El autoaprendizaje, el contacto con otros profesionales, huir de los cursos de siempre y conocer otras materias, es una gran forma de desarrollar las habilidades de liderazgo.

8. ‎Hablamos de liderazgo pero siempre nos referimos al jefe, no al líder. Ignorar el liderazgo informal supone una pérdida importante de capital social del equipo.

9. La motivación se debió perder algún día y nadie la echó de menos mientras había dinero sobre la mesa. Se acabó el dinero y todos volvimos a pensar en la motivación.

Podríamos acabar la columna con una glosa sobre la importancia del liderazgo, de las habilidades de los jefes, y de la importancia de la empatía, la actitud y la integridad. Pero como la teoría la conoce todo el mundo, mejor vamos a centrarnos en un mito que hemos comentado: el de la gestión deficiente.

Existe una línea de trabajo en el ámbito de la gestión llamada gestión basada en la evidencia que pretende integrar la evidencia científica con la experiencia individual en el contexto de las características de cada organización. Algo como la medicina basada en la evidencia pero aplicado a la gestión sanitaria. Suena bien, ¿verdad? Todos tenemos claro que la evidencia, unida a la experiencia, son una herramienta infalible, pero la realidad es otra. Un reciente estudio (Barends et al., 2017) entrevistó a un buen número de directivos sanitarios preguntando en qué basan sus decisiones. Las respuestas fueron muy llamativas: un 91 por ciento en la experiencia personal, 64 por ciento en la intuición, 62 por ciento en el conocimiento adquirido mediante formación, 59 por ciento por consejos de otros colegas y solo un 34 por ciento en la literatura sobre gestión.

Seguramente, basar todas las decisiones exclusivamente en la evidencia en un entorno tan complejo como el sanitario podría implicar un fracaso tras otro, pero el exceso de experiencia personal y de intuición sin evidencia pueden llevarnos al mismo destino. Evidencia y experiencia, sí por favor, que además ese es el truco de la gestión (y de la medicina) basada en la evidencia. Y si le añadimos participación y transparencia, mucho mejor. En ocasiones, el exceso de intuición parece invitar a pensar en una gestión basada en la videncia (o en la eminencia). Y así no llegaremos a ningún sitio.


Artículo publicado en Diario Médico, en la sección "El huevo o la gallina".

domingo, 26 de noviembre de 2017

La blogosfera descalza


Casi sin hacer ruido, como esa cara en la que nadie se fija, como el silencio cuando busca abrirse paso. Cada paso nos debería ayudar a acercarnos a nuestro objetivo, pero ¿qué ocurre cuando el objetivo es no tener objetivos? Así, igual que algunos días nos centramos en vivir cada minuto, hoy os proponemos centrarnos en unos cuantos enlaces que nos han llamado mucho la atención.

Empezamos con Rodrigo Gutiérrez que ha publicado una reseña del libro "Diario de un médico descalzo", cuyo autor es Salvador Casado. Entre el entusiasmo y la poesía, el post nos habla de la presentación del libro y de los principales mensajes que quiere transmitir. Recomendables ambos: entrada y libro, Rodrigo y Salva.

Varios estudios han demostrado que los artículos publicados en revistas de acceso libre se citan más que los publicados en revistas de suscripción de pago. Pero, ¿ocurre lo mismo con los libros? Esta entrada del blog Impact Blog es muy tajante: los libros de acceso libre se descargan, se citan y se mencionan más que los de pago. 

Es muy llamativo en nuestra sociedad que salga más barato comer mal que comer bien. ¿Qué ocurriría si los alimentos más saludables igualaran su precio con los alimentos procesados? La respuesta es clara, y en Science Daily lo explican muy bien: una reducción de precio en los alimentos saludables iría asociada a un incremento de consumo. Además, también podéis leer el artículo científico en el que se basa esta afirmación.

¿Tiene algún problema la famosa medicina basada en la evidencia? ¿O sigue siendo el escenario óptimo para un profesional sanitario? Abel Novoa fue uno de los ponentes de la mesa redonda sobre "Luces y sombras de la MBE" en las recientes jornadas de Osatzen y podemos leer su interesante presentación comentada en la web No Gracias.

Los problemas de equidad y acceso a la asistencia sanitaria nunca faltan... Uno de los más clásicos, pero quizás poco comentado (todavía), es la diferencia que existe a la hora de recibir asistencia sanitaria ante un mismo problema de salud entre hombres y mujeres. La respuesta os la podéis imaginar, y la explican muy bien en este artículo de The Guardian.

Si alguien todavía duda de la utilidad de Twitter para usos profesionales, lo mejor que puede hacer es leer este post de Julio Mayol. Y si persisten las dudas, quizás con esta reciente mesa redonda sobre twitter para sanitarios, enmarcada en el congreso de la SEMI, se aclare todo.

Esta semana hemos hablado en el blog sobre la nueva iniciativa digital del NHS basada en las consultas virtuales. En este texto incluido en el blog del BMJ hacen una acertada reflexión sobre este nuevo proyecto y sus implicaciones. 

Los objetos del día a día no son precisamente los más limpios. Los pomos de la puerta, el teléfono móvil, el cepillo de dientes o el estropajo son objetos que habitualmente están llenos de bacterias y gérmenes. En este reportaje de El País nos comentan qué ocurre, desde un punto de vista microscópico, a nuestro alrededor.

Acabamos hablando de marcas de alimentación y de nutrición. Una conocida marca de crema de chocolate ha cambiado su fórmula (ahora lleva más azúcar) provocando el enfado entre sus consumidores habituales. Fefo comenta esta noticia en su canal de Youtube y loa explica en base al concepto de marca y a la fidelización del cliente. 

Hasta la próxima...

jueves, 23 de noviembre de 2017

Quiero hacer un máster en gestión sanitaria


Hace unas semanas lanzamos una encuesta para conocer vuestra opinión sobre los másters en gestión sanitaria. Estos son los resultados:

- La encuesta estuvo activa desde el 17 al 29 de octubre. Se han recibido 300 respuestas y 291 son válidas (existen varias repeticiones de la misma hora demasiado sospechosas).
- No se solicitó ningún dato demográfico ni laboral a los encuestados, por lo que no es posible conocer la opinión por grupos.
- Un 56'5% de los encuestados ha realizado algún curso superior (máster) en gestión sanitaria.
- Respecto al modelo formativo ideal para este tipo de formación, el 64'9% prefiere el modelo mixto (presencial y online), 21'7% presencial y 13'4% online.
- En cuanto al centro o institución de formación en el que realizaría un máster de este tipo, estos son los que han obtenido al menos 3 respuestas: 



- En cuanto a las materias esenciales, se ofreció un listado de materias no convencionales (es decir, no se habló de contabilidad, gestión de pacientes o recursos humanos, entre otras, por considerarlas materias imprescindibles en un curso de este tipo). Las que los encuestados han considerado prioritarias son:


- Las 4 materias que más votos han obtenido como "nada importantes" son: como hablar en público, bases de datos y programación, medicina personalizada y cocreación con pacientes.
- En el apartado de críticas, las 4 más citadas fueron: cursos demasiado teóricos (55%), no están enfocados a la realidad sanitaria (49%), seguimiento del trabajo del alumno mal enfocado (32%) y material docente mal diseñado (30%). Curiosamente, el programa y el profesorado fueron los aspectos menos criticados por los encuestados.
- Finalmente, el objetivo de hacer un máster de gestión sanitaria es:


Los resultados de la encuesta permiten hacer un ránking (muy básico eso sí) sobre las preferencias en cuanto a centros de estudios para estudiar un máster en gestión sanitaria. Además, señala como materias prioritarias para incluir en este tipo de programas las relacionadas con la innovación organizativa, innovación de servicios, evaluación económica, ética en la gestión y esalud. Curiosamente, temas como la cocreación, las bases de datos o la comunicación en público no fueron nada valoradas. Finalmente, el objetivo esencial de realizar este tipo de cursos es orientar la carrera profesional al campo de la gestión sanitaria y aprender.

Los datos brutos con todas las respuestas se han subido a la plataforma Zenodo y se pueden descargar en formato excel de forma libre y gratuita. 

martes, 21 de noviembre de 2017

Consultas virtuales en el NHS: el médico en tu móvil



El National Health Service (NHS) ha dado un paso de gigante en su revolución digital: ha lanzado una app para realizar consultas virtuales con médicos de familia. El servicio se llama "GP at hand", lo gestiona una empresa privada llamada Babylon y por ahora solo está disponible en algunos barrios de Londres. El servicio es gratuito para los pacientes (aunque al NHS le sale por un total de 45 millones de libras), pero aunque parezca un avance imprescindible, no está exento de crítica.

El principal problema surge con la lista de pacientes que no pueden usar este servicio. En la web se indica que se trata de una exclusión durante el periodo de prueba del servicio, pero parece dar una pista muy clara del servicio que se pretende ofrecer. Entre otras exclusiones, no se recomienda el uso de GP at hand a personas con problemas de demencia, condiciones mentales complejas, demencia, fragilidad, necesidades sociales o psicológicas especiales, etc.


Margaret McCartney es muy clara en una columna que publica el BMJ con el título "General practice can’t just exclude sick people" al preguntarse el motivo de esta exclusión de diversos colectivos de pacientes con necesidades contínuas de servicios asistenciales. Tal y como señala: 
"It’s very odd for the NHS to allow a contract that enacts exclusion of people with these conditions by design. In fact, the NHS’s general medical services contract specifies that refusing people registration on the basis of illness or pregnancy is not allowed. So why this exception?"

La sociedad de médicos de familia (Royal College of General Practitioners) sigue una línea similar, centrada en las exclusiones del modelo. De hecho, su principal temor se centra en la posibilidad de abrir una doble vía para el acceso: una más rápida para personas con problemas leves (vía GP at hand) y otra con más demora y los problemas del desplazamiento para las personas con problemas más complejos. Esto nos recuerda a la famosa ley de los cuidados inversos de Tudor Hart, creando (por ahora) un servicio dirigido a las personas que menores necesidades tienen.

Además de los problemas planteados, surgen mil dudas añadidas como la responsabilidad de los profesionales ante los consejos que se ofrezcan en la consulta virtual o las prescripciones que se realicen al finalizar. Otro gran dilema que permanece en el aire es el papel de otros profesionales del equipo como enfermero, fisioterapeuta o farmacéutico en estos servicios online. 

Sin embargo, se trata de un avance muy importante en un servicio público como el NHS. Una apuesta muy clara hacia un servicio que muchos ciudadanos demandan habitualmente en las encuestas y que puede ayudar a mejorar el servicio, reducir la demora, ayudar en el manejo de las patologías leves por parte del paciente y, en su caso, permitir un mayor tiempo de atención en la consulta cara a cara.  

Sin embargo, nos permitimos anotar algunas dudas adicionales: 
- ¿Se resolverán los problemas de acceso a pacientes complejos? Quizás la decisión se haya tomado ante la dificultad para resolver problemas graves mediante una consulta online o para reducir la atención a problemas leves en la consulta presencial. 
- ¿Se ha definido el servicio en base a las necesidades de los pacientes? No podemos olvidar Healthspace, el proyecto de historia clínica compartida del NHS que naufragó en 2010, principalmente por no tener en cuenta a pacientes y profesionales.
- La evidencia señala que las consultas virtuales no reducen las consultas presenciales, ¿ocurrirá algo parecido? ¿O se trata de uno de los objetivos clave del NHS? 
- ¿Está el paciente preparado para este tipo de consultas?  En España alguna aseguradora ha lanzado un servicio similar y no parece haber tenido mucho éxito, aunque la falta de datos no ayuda a saberlo con certeza.

La estrategia digital del NHS es muy clara, y las consultas virtuales son uno de sus pilares esenciales. Habrá que seguirla de cerca, leer las evaluaciones que se vayan publicando y empezar a pensar si es nuestro turno. 

domingo, 19 de noviembre de 2017

Escenas olvidadas de domingo



Aunque no lo sepas, hay mensajes sin destinatario. Se lanzan al aire, al azar, pero curiosamente saben donde aterrizar. Como si las letras leyeran tu mente, y se organizaran de forma lógica, adivinando que querías decir. Todo al más puro estilo de las palabras abandonadas en la palabrera que contaba el poeta Halley.

Y si esas palabras no saben cogerse de la mano, seguro que aprenden a brillar. Todo tiene sentido cuando lo repites diez veces.

Empezamos con el resumen de la semana, las escenas olvidadas que se merecen un hueco en nuestro domingo. Gracias a tod@s por estar ahí. 

Esther Samper, conocida por su blog medtempus (un clásico en la blogosfera), ha publicado un interesante artículo en eldiario.es sobre el machismo oculto en medicina. ¿Han tenido más en cuenta los estudios científicos al hombre que a la mujer durante las últimas décadas?

En los últimos años se ha estudiado mucho el efecto placebo como fuente de cambios en las personas. Lo último es un estudio que demuestra que el placebo mejora la creatividad de las personas. Esto no solo apoya la importancia del placebo, sino también que la creatividad no es algo innato ya que puede modificarse con un "refuerzo".

Las listas de verificación o checklist no son perfectas, ni garantizan que el trabajo haya sido realizado de forma completa. Sin embargo, son una buena herramienta para conseguir tener toda la información de un proceso de forma simple y efectiva. La historia real que cuenta Mark Graban en Lean Blog nos ayuda a entender mejor como funciona una lista de este tipo.

Debería existir una rama en la epidemiología moderna para estudiar las epidemias provocadas por cambios en las guías o protocolos, es decir, las que transforman de un día para otro a millones de personas sanas en personas "pre-enfermas". Un reciente ejemplo es el cambio de las cifras de hipertensión en las nuevas guías que ha editado la American Heart Association. tanto en The Health Care Blog como en Wall Street Journal comentan este cambio y sus implicaciones. Mientras no asocien a los nuevos "infectados" con tratamientos farmacológicos y se centren en hábitos saludables...

¿Cuales son los patrones que determinan la adopción y prescripción de nuevos medicamentos cardiovasculares? ¿Es tan rápida como parece o depende del tipo de medicamento y del entorno del profesional? Este artículo de la revista Healthcare revisa la conducta de los médicos ante dabigatrán, aliskiren y pitavastatina.

A veces, los avances tecnológicos son un arma de doble filo. Un buen ejemplo es la historia clínica electrónica que es una herramienta de trabajo esencial para mejorar la atención al paciente, pero que en ocasiones crea una barrera en la comunicación entre el paciente y el profesional. Y no solo eso, según cuentan en esta noticia de la revista Canadian Medical Association Journal (CMAJ), el uso de la historia electrónica también puede provocar burnout en los profesionales.

El 16 de octubre se celebra el día del anestesiólogo, para conmemorar la primera cirugía con anestesia en el Massachussets General Hospital por parte de William Morton. Si quieres saber algo más de la historia de este pionero, os recomendamos la entrada que ha publicado Ana de Pablo en su blog Curar a veces.

La medicina basada en algoritmos sigue avanzando. En la Universidad de Stanford han desarrollado un algoritmo que evalúa imágenes radiológicas y que detecta algunas patologías con más efectividad que los radiólogos. El futuro empieza a definirse poco a poco.

¿Son útiles las redes sociales para la investigación? En este reciente artículo de Julio Mayol y Jana Dziakova publicado en la revista BJS se revisan las posibilidades que tienen las herramientas 2.0 para crear conexiones, potenciar la difusión del conocimiento, etc. 

La pastilla digital ha llegado para quedarse (o eso parece). La autorización por parte de la FDA del medicamento Abilify Mycite nos ha hecho pensar en sus ventajas y riesgos. Javier Padilla ha escrito una brillante reflexión en la web del Colectivo Silesia sobre este nuevo modelo de medicamento.

Las entradas prácticas, casi de aplicación directa al entorno sanitario, nos encantan. En este texto del blog Lean Transformation in Healthcare revisan una experiencia del uso de la metodología Six Sigma para reducir las úlceras por presión en el hospital.

La palabra "participación" está demasiado manoseada, quizás porque abarca demasiado. Para entender mucho mejor el concepto de participación aplicado a la administración pública, nada como acudir a los expertos. En este texto del blog Administraciones en Red, Alberto Ortiz nos explica la consulta ciudadana como ejemplo de participación.

Nos encanta la nueva web del proyecto FFPaciente. De sus últimas entradas, nos ha gustado mucho la que dedican al día mundial del prematuro. ¿La has leído ya? Pues directo a hacer click en este enlace.

Sin duda, si hay una escena olvidada en el mundo de la música, es esta...

jueves, 16 de noviembre de 2017

Sobretratamiento: cuando la organización no ayuda



¿Pasarse es peor que quedarse corto? En el mundo sanitario ambas opciones son incorrectas, ya que las consecuencias para el paciente pueden ser negativas. Mucho se ha hablado de la primera de las opciones, el sobretratamiento, es decir ofrecer más servicios de los necesarios según la patología, síntomas y características del paciente. De hecho, para reducir su impacto, llevamos varios años con campañas del tipo Choosing Wisely que buscan reducir las pruebas, diagnósticos y procedimientos innecesarios.

Sin embargo, conocer el motivo y el origen del sobretratamiento puede aportar más información de cara a diseñar estrategias mucho más concretas y dirigidas al origen de la situación. La revista PLOS One publicaba hace unos meses el artículo "Overtreatment in the United States" con algunas pistas muy interesantes sobre las causas del sobretratamiento, y aunque sus datos no son extrapolables al entorno español, merece la pena conocer la información que aportan.

La base del artículo es una encuesta a más de 2000 médicos que trabajan en Estados Unidos. la primera pregunta intentaba cuantificar el porcentaje de cuidados innecesarios que se produce así como el tipo. La mayoría de las respuestas apuntaba a que el porcentaje de sobretratamiento oscila entre el 15% y el 30% del total. Respecto al tipo, la gráfica es muy clara, siendo las pruebas diagnósticas y los medicamentos los protagonistas del sobretratamiento:


Respecto a las causas, la primera es muy obvia: el temor a la mala praxis, es decir, hacer menos de lo que debemos. La segunda se refiere a las peticiones del paciente de pruebas o medicamentos, ya que uno de los factores asociados a la calidad del servicio es la cantidad de servicios que se reciben (pruebas, prescripciones, etc). Es también muy llamativo el papel de los sistemas de información: 38,2% atribuye el sobretratamiento a la dificultad de acceso a la historia clínica previa y un 36,7% a la falta de información adecuada (estrategias tan conocidas como compartir información puede ayudar a reducir la petición de pruebas como muestra este artículo). El tiempo también aparece en los resultados de la encuesta dado que no hay tiempo suficiente para atender adecuadamente al paciente, lo que provoca que se pidan más pruebas o se ofrezcan más procedimientos de los necesarios.


Finalmente, queremos comentar dos factores puramente organizativos que nos han llamado la atención: la presión de la propia institución y la orientación a obtener buenas evaluaciones de desempeño. ¿Realmente la organización sanitaria es una de las causas principales del sobretratamiento? Las instrucciones internas con el objetivo de reducir las demandas judiciales o para conseguir mejores índices de calidad, ¿acaban generando esta sobreutilización de recursos? Precisamente sobre la evaluación del desempeño ya estuvimos hablando hace casi un año con datos muy llamativos basados en una encuesta del año 2009: "el 40% de los médicos entrevistados manifestó haber cambiado algún tratamiento para conseguir una mejor puntuación, y un 67% de estos señaló que el tratamiento pautado no era clínicamente necesario para el paciente". El impacto de la calidad y de los incentivos acaba siendo perverso, y en ocasiones puede invitar al profesional a acceder a las peticiones del paciente. 

En resumen, y desde una perspectiva organizativa, todas las estrategias de mejora basadas en evaluación de calidad y en incentivos monetarios, puede promover el sobretratamiento de los pacientes. Por ello, tal y como hemos comentado en varias ocasiones, el diseño de incentivos y de indicadores debe ser muy cuidadoso, siguiendo pautas como las que se comentan en este artículo de Glasziou ("When financial incentives do more good than harm: a checklist").

Os dejamos con algunas lecturas adicionales:
- "El papel del miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento", publicado en el blog Primum non Nocere (Rafa Bravo).
- "Práctica médica inapropiada: los 10 artículos top de 2013", publicado en el blog Avances en Gestión Clínica (Jordi Varela).
- "¿Qué es el sobretratamiento?", publicado en el blog Un Rayo de Esperanza (Virginia Ruiz).
- "Menos es más: "Overtreated" de Shannon Brownlee", publicado en el blog Avances en Gestión Clínica. 

martes, 14 de noviembre de 2017

Llega la pastilla digital



Proteus lleva años trabajando en un sensor ingerible para medicamentos. Ha sido un proceso lento, de hecho fue en 2012 cuando anunciaron que la FDA había aprobado el sensor, es decir, el soporte que se adhiere al medicamento (desde el punto de vista de la seguridad para el paciente). Posteriormente, en 2015 la empresa anunció que la FDA había aprobado el sensor como herramienta de seguimiento de la adherencia al tratamiento (esto es, su efectividad).

Finalmente, esta misma semana, la FDA ha anunciado la autorización del primer medicamento que lleva incorporado el sensor de control de adherencia de Proteus. Se trata de Abilify MyCite (aripiprazol), un antipsicótico. Lo más llamativo de esta novedad es que el sensor comestible que va adherido a cada comprimido (del tamaño de un grano de arena) envía la información del momento de la ingestión a un parche que a su vez lo notifica a un dispositivo móvil. De esta forma, el seguimiento de la adherencia no depende de la palabra del paciente. Lógicamente, para hacer este seguimiento (al más puro estilo Gran Hermano) es necesario contar con el consentimiento del paciente. El funcionamiento del sensor es el siguiente (lo podéis leer también en esta infografía):




Hay muchas dudas éticas alrededor de este producto, como cuentan en The New york Times y en El Confidencial. Incremento de la desconfianza en el médico o conductas de rechazo por el control exhaustivo del paciente, que además son habituales en los pacientes con enfermedad mental. Sin embargo, el control de la adherencia al tratamiento puede ayudar en algunas patologías cuya mejora depende del cumplimiento terapéutico.

Existen otras empresas que siguen investigando en dispositivos de seguimiento de la adherencia al tratamiento, como etectrx (sensor de gelatina comestible que se ingiere con el comprimido, y del que podéis aprender más en esta entrada del blog Enfermería Tecnológica) o aicure (una app de reconocimiento facial que puede confirmar cuando se toma el paciente el comprimido). Y además seguro que en breve surgen nuevos medicamentos que incorporan el sensor de proteus o cualquier otro. 

Dos curiosidades sobre el sensor y su funcionamiento:
1. La FDA deja muy claro en su nota de prensa que la documentación del medicamento no indica en ningún momento que se haya demostrado la mejora de la adherencia por parte del paciente ("It is important to note that Abilify MyCite’s prescribing information (labeling) notes that the ability of the product to improve patient compliance with their treatment regimen has not been shown"). Es muy llamativo ya que se presupone que esta es la principal ventaja del dispositivo, pero por ahora no hay evidencia.
2. El dispositivo tarda entre 30 minutos y 2 horas en registrar la toma del medicamento.

Y una duda ética: ¿seremos capaces de hacer un uso exclusivamente asistencial de este tipo de dispositivos? ¿O se abre el campo para aseguradoras que pretendan penalizar a sus asegurados por no seguir los tratamientos? 

Nota: no os perdáis el post sobre la pastilla digital y sus efectos sociales en el blog del Colectivo Silesia. 

domingo, 12 de noviembre de 2017

La blogosfera gromenauer


No nos damos cuenta de la importancia del humor en el día a día. O quizás sí, pero lo camuflamos muy bien. Ayer Chiquito de la Calzada dijo su último "hasta luego Lucas", y de repente empezamos a echar de menos sus saltitos, sus chistes, sus frases y ese nuevo lenguaje que transformó nuestra realidad. ¿Innovación? Sin duda. 

Y llega el momento de empezar el resumen de la blogosfera sanitaria. Esta es nuestra selección de enlaces. Gracias a tod@s por estar ahí.

Una entrada de un paciente hablando de su intervención quirúrgica de rodilla no llama mucho la atención. Pero cuando el paciente es una persona hemofílica con inhibidores, la operación se transforma en un reto. Jeffrey Varela nos cuenta en este enlace la historia de su rodilla, y en breve la segunda parte :)

El Ministerio de Sanidad ha abierto el plazo para la consulta pública previa a la aprobación del Proyecto de Real Decreto por el que se modifica el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. Tenéis toda la información en este enlace.

Promover el uso de redes sociales en el entorno sanitario es difícil, incluso cuando los beneficios en términos de aprendizaje y desarrollo son tan claros. Esta reflexión de Enrique Brull en su blog Marketing en salud resume muy bien las principales barreras que dificultan la difusión de las herramientas 2.0 y nos dan alguna pista para avanzar.

¿Son útiles todos los consejos oficiales en temas de salud? Un reciente tuit de la cuenta de Twitter de la Policía Nacional sobre los resfriados ha generado varias reacciones ya que el consejo no es precisamente muy acertado. Un buen análisis del tuit y la polémica generada lo podéis encontrar en esta entrada del blog Miraquebé.

Los nuevos estilos de comunicación cada vez son más habituales, por ejemplo el lenguaje audiovisual de muchos youtubers. En este post del blog El Caparazón, Dolors Reig comenta las características de este nuevo estilo y aporta algunas campañas públicas que incluyen elementos clave del entorno youtuber.

Big data de nuevo, pero esta vez desde una perspectiva muy práctica. Rafa Pardo nos ayuda a entender los procesos de big data basados en historia clínica electrónica con un ejemplo: un algoritmo de detección de riesgo para cáncer colorrectal. Podéis leerlo en su blog Perdidos en Pandora.

Hablar de economía digital es hablar de tecnología, pero hay muchos factores que juegan un papel esencial. En este artículo de The Conversation se centran en la política de apertura como eje para el desarrollo de los modelos digitales más avanzados. 

El Royal College of Physicians del Reino Unido ha editado una guía llamada "Supporting junior doctors in safe prescribing" para promover la prescripción segura por parte de los profesionales en formación. El blog de SEFAP (Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria) ha dedicado una entrada a comentar los aspectos más importantes de la guía.

Forzar las palabras hasta el infinito, transformar su significado y conseguir vender un concepto que no existe. A algunos políticos les encanta esta forma de actuar (o quizás a casi todos), y el mundo de la sanidad no se queda atrás. Juan Simó revisa algunas palabras muy maltratadas en los últimos años como austeridad o eficiencia.

En el reciente informe de la Agencia de Protección de Datos sobre los hospitales se hablaba del problema de las islas de información departamentales (también conocidas como "setas"). Se trata de las aplicaciones que se utilizan en los hospitales pero no están bajo el control de la unidad de sistemas de información. En el blog Hablando de esalud revisan los riesgos de mantener este tipo de aplicaciones y reflexionan sobre los problemas organizacionales que motivan su existencia.

El blockchain empieza a ser una palabra de moda, pero el concepto que hay detrás de este término es difícil de entender. En Tincture revisan el blockchain en el entorno sanitario utilizando la música de Bjork como ejemplo. 

El momento de la música, como no.

martes, 7 de noviembre de 2017

Me llaman innovación frugal y soluciono problemas


En febrero dedicamos una entrada a hablar de innovación frugal, citando ejemplos tan interesantes como Foldscope o Paperfuge. Este tipo de innovación se centra en desarrollar nuevos productos o servicios en un entorno de recursos escasos y en el que se requieren resultados a corto plazo. Es un modelo de innovación de alta creatividad, que se encuentra habitualmente en países en vías de desarrollo.

Un ejemplo clásico es el llamado Jaipur Foot, una pierna ortopédica que se fabrica en India desde hace varias décadas con un precio de venta infinitamente menor al de productos similares en otros países. De hecho, han conseguido desarrollar otros productos de alta calidad y a precios muy bajos. Podéis leer algo más de este ejemplo en este enlace. Otro ejemplo muy llamativo y reciente es el uso de mosquiteras para las cirugías de hernias inguinales en Uganda, con un ensayo publicado en la revista New England Journal of Medicine. El origen de esta innovación es el elevado precio de las mallas quirúrgicas ya que los kits de mosquiteras esterilizadas cuestan 2 dólares frente a los 50 dólares de las mallas, con resultados similares.

Para entender las posibilidades de este tipo de innovación, este reciente artículo publicado en BMC Medicine incluye una tabla con los 4 modelos de innovación frugal:


- Técnicas Lean de simplificación. Su objetivo es simplificar las técnicas habituales para buscar reducir su coste y y acercar el producto o servicio a cualquier persona. Entre otros ejemplos, la incubadora Lullaby, Foldscope o el Bubble CPAP.
- Soluciones oportunistas. Se centra en el uso de tecnologías conocidas, baratas y muy extendidas para solucionar problemas clásicos. Un buen ejemplo es el uso de impresoras 3D en productos ortopédicos, o el uso de mensajes SMS para mejorar la adherencia a la terapia aniretroviral.
- Adaptación al contexto. Se refiere a adaptar herramientas ya existentes a propósitos diferentes, como Solarclave (autoclave basado en energía solar que cumple los estándares de desinfección). Otro ejemplo es el uso de tiras reactivas de orina para analizar el líquido cefalorraquídeo y diagnosticar meningitis.
- Finalmente, la innovación bottom-up (de abajo arriba) que busca resolver problemas con ideas originales que proceden de entornos en los que la escasez de recursos se suple con mucha imaginación. Dos ejemplos muy conocidos son la desinfección solar de agua o el conocido método canguro para recién nacidos con bajo peso.

Parece que todo se refiere a productos, pero hay muchos ejemplos de innovación frugal en servicios sanitarios. La más conocida, sin duda, es Aravind Eye Care System, que incluso fue protagonista de un caso de Harvard Business School. Aravind es una cadena de hospitales especializados en oftalmología que ofrece asistencia gratuita a personas sin ingresos. La clave: procesos muy revisados para reducir los costes (se habla de 30 dólares cada intervención de cataratas) y financiar la asistencia gratuita con la que se presta a personas con recursos (que sí pagan). Otro ejemplo es Narayana Health, un centro especializado en cardiología, que realiza intervenciones de cirugía cardiaca a un coste muy bajo y con unos niveles de calidad elevados. 

Antes de seguir, conviene hacer un inciso para hablar de India. Más de uno puede pensar que el coste en India es más bajo porque los sueldos son mucho menores, pero hay mucho más, sobre todo en procesos, compra de tecnología, productividad, etc. Este artículo y este informe de NESTA hablan precisamente de la importancia de India como eje innovador a bajo coste.

Y después de leer todo esto, lo lógico es preguntarse: si en otros países la innovación frugal funciona, y se ofrecen productos y servicios a un coste inferior y con niveles de calidad idénticos, ¿por qué no podemos copiar e implantar esas innovaciones en nuestro sistema? Precisamente esa pregunta se planteó el Institute of Global Health Innovation (dependiente del Imperial College de Londres) que analizó más de 500 innovaciones y seleccionó 16 casos que se podían evaluar y poner en marcha. Os recomendamos la lectura del artículo que han publicado en BMJ Innovations con el análisis de 3 de estas 16 innovaciones: la Estrategia de Salud Familiar (Brasil), GeriCare@North (un modelo de atención a pacientes geriátricos basado en telemedicina que se lleva a cabo en Singapur) y Saúde Criança (programa al alta hospitalaria que persigue mejorar los determinantes de salud del paciente como educación, economía, vivienda, etc). 

El modelo de innovación frugal nos permite elaborar una serie de conclusiones, a mitad camino entre la reflexión y la recomendación:
- Un viejo conocido: la innovación nace muchas veces de los propios profesionales que a diario conviven con el problema. Preguntar, observar y evaluar es un buen comienzo para resolver esos problemas de siempre o mejorar procesos.
- Otro viejo conocido: si algo funciona en otro sitio o en otro entorno, copialo. Igual no te puedes poner una medalla, pero la cuestión es: ¿quieres salir en una nota de prensa o resolver un problema? Quizás esa sea la clave: tener claras las prioridades.
- Los observatorios de buenas prácticas, las comunidades estilo Salud Innova o PiCuida y las unidades de innovación son caldos de cultivo muy útiles para el desarrollo de innovación frugal. Las buenas ideas nacen en cualquier sitio.
- Es esencial tener en cuenta el llamado "efecto África" ya que se trata de una barrera muy importante para la adopción de innovaciones procedentes de países en vías de desarrollo. Tal y como cuentan varios estudios: el país de procedencia afecta a la credibilidad de la innovación. Ocurre algo muy parecido con la investigación científica, como señalan en este artículo.
- Lógicamente, la innovación frugal se produce en un entorno muy diferente al de países desarrollados, con procesos muy diferentes, lo que en parte puede explicar esa barrera. Sin embargo, no se trata de copiar sin más, sino de adaptar avances o ideas a nuestra realidad. Quizás la creatividad que se logra cuando no hay recursos consigue romper muchas barreras mentales que tenemos actualmente para desarrollar mejoras. 
- Ah, y la última reflexión: se puede innovar en procesos, en servicios, incluso en el diseño de las organizaciones. Nos centramos mucho en productos y olvidamos que el proceso y el entorno también importan.

Para saber algo más:
- "Frugal Innovation in Healthcare. How Targeting Low-Income Markets Leads to Disruptive Innovation". +info
- "Jugaad Innovation: Think Frugal, Be Flexible, Generate Breakthrough Growth". +info
- "Frugal Innovation: How to Do More with Less". +info 
- Charla TED "Resolución de problemas de forma creativa ante límites extremos". +info

domingo, 5 de noviembre de 2017

Domingo de pzmr2k


Hay semanas que pasan tan rápido que de repente es domingo. Y los pensamientos pasan tan veloces que no puedes capturar ninguno. Empieza el resumen de la semana...

Empezamos con fuerza. Esta entrada del blog La Servilleta de Paco Prieto plantea que la innovación debería ser una forma de trabajar, un cambio cultural, no una parte del organigrama de nuestra organización. 

Nada es Gratis es un blog sobre economía muy recomendable. Lo que nos encanta es que, desde esa visión, tratan multitud de temas, como la salud. Por eso nos ha encantado este análisis que publican sobre la prescripción enfermera.

Damos un salto al vacío de la innovación a la gestión del conocimiento en el sector público. En este enlace del blog Gestores Públicos presentan alguna paradojas (hay muchas) relacionadas con el talento en la administración. Mucho por hablar, muchísimo.

Cuando se habla de futuro tecnológico, es habitual usar escenarios literarios de novelas que hicieron un ejercicio de imaginar y diseñar el mundo. Curiosamente no todas las novelas acertaron y en este artículo de MIT Technology Review hablan de las que dieron en el clavo en el ámbito de la inteligencia artificial.

Lo bueno siempre parece más bueno de lo que realmente es. Cuestión de expectativas y de sobrestimar los beneficios de nuestras acciones. Rafa Bravo lo explica muy bien en esta entrada de su blog Primum non Nocere.

La promoción de la salud persigue cambiar comportamientos de las personas y conseguir hábitos más saludables. Para ello, se siguen técnicas de cambio de comportamiento para transformar nuestro día a día. En este artículo de Tincture nos cuentan que se puede hacer para promover estos cambios.

Nos encanta leer los resúmenes de la blogosfera que se publican periódicamente. Uno de nuestros favoritos es ¿Qué se cuece? que elabora AMF (de Semfyc). Este es su último resumen.

¿Conoces el análisis CAME? ¿Sabes como enfocar esta herramienta al mundo de la gestión sanitaria? El blog Gestión de Enfermería ha publicado una interesante entrada para aprender a manejarlo.

Hace unas semanas se presentó el Observatorio Valenciano de Salud OVS!, una iniciativa dirigida a ofrecer indicadores de salud de la población y a difundir buenas prácticas en el sistema valenciano de salud. Podéis saber algo más en esta entrada del blog Las sesiones de San Blas.

¿Deben los medicamentos oncológicos que se aprueban demostrar si mejoran la supervivencia o la calidad de vida de las personas enfermas? ¿Siempre? En la web No Gracias responden con evidencia, con datos y con algunas sugerencias.

Ryan Adams nos ayuda a despedir esta semana... Y también a preparar la próxima. Gracias a tod@s por estar ahí.