miércoles, 30 de agosto de 2017

Por 13 razones, Goethe y Papageno


Como ya sabéis, ni este es un blog sobre problemas de salud, ni somos profesionales sanitarios ni nada parecido. Pero en las últimas semanas hemos leído varios artículos y reseñas sobre el posible efecto de la serie de Netflix "Por 13 razones" en el número de suicidios, y hemos decidido compartir algunas ideas y enlaces al respecto.

Lo primero es recordar el llamado efecto Werther, derivado de la famosa novela de Goethe (1774), y cuyo origen fue el elevado número de suicidios que ocurrieron imitando al protagonista. Existe evidencia sobre el papel de este efecto con las series de televisión, aunque también existe el llamado efecto Papageno por el cual los contenidos audioviduales que presentan alternativas ante situaciones críticas pueden ayudar a prevenir suicidios (esta vez el origen es Mozart y su obra La flauta mágica). 

Para conocer parcialmente el efecto de la serie, varios investigadores han analizado las búsquedas en Google sobre suicidio (en general) y sobre términos asociados a la ideación suicida y han encontrado que el estreno de la serie elevó ambos (las búsquedas genéricas y las específicas). Tal y como señala el estudio no se ha probado que estas búsquedas concretas hayan generado más intentos, pero si hay evidencia previa respecto de la relación entre las búsquedas y el número de suicidios así como de la influencia (positiva y negativa) de los medios en el número de intentos.

Por cierto, es muy llamativo que las búsquedas específicas que más se incrementaron fueron las de "suicide songs" y la de "teen suicide", como se puede observar en la gráfica C.


Los efectos de imitación de la serie se pueden observar en las redes sociales (al menos en temas de estilo o memes) y en este artículo del New York Times. Un ejemplo es la frase "bienvenido a tu cinta".

La misma revista (JAMA Internal Medicine) que publicó el análisis de las búsquedas en Google, preparó un editorial titulado "A Call for Social Responsibility and Suicide Risk Screening, Prevention, and Early Intervention Following the Release of the Netflix Series 13 Reasons Why". Entre las peticiones de los autores, aparece el compromiso de los productores y creadores de esta serie de adherirse a las guías sobre prevención del suicidio en cuanto a los mensajes que deben aparecer en pantalla, así como la apoyar a los adolescentes a la hora de procesar las imágenes explícitas que aparezcan. Además, el texto pide una mejora en las estrategias de prevención y de detección de conductas en jóvenes. 

Algunas sociedades científicas, concretamente en Alemania, han publicado una declaración alertando de los efectos negativos de la serie en jóvenes y adolescentes y el posible incremento de intentos suicidas imitando los comportamientos de la protagonista de la serie. En esa línea, la International Association for Suicide Prevention ha publicado un escrito sobre las infracciones de la serie respecto de los códigos de conducta para medios audiovisuales en relación a la prevención del suicidio, algo parecido a lo que han dicho organismos y sociedades similares. Incluso en Nueva Zelanda, la serie ha sido calificada como RP18, es decir, los menores de 18 años deben verla acompañados de un adulto, y de hecho se han publicado consejos para padres y educadores para ver y comentar con adolescentes y jóvenes los capítulos de la serie.

Un reciente editorial de la revista BMJ reflexiona sobre la necesidad de minimizar el riesgo para personas vulnerables y pide que al menos los productores de la serie hagan caso a los expertos en educación y también en prevención del suicidio. Un tema delicado y complejo, pero que conviene comentar. Ah, y lo dicho: no somos expertos en el tema, que quede claro.

lunes, 28 de agosto de 2017

Amazon Pharma


Parece que la cosa va en serio, al menos en Estados Unidos. Amazon está empezando a meter el hocico en el mundo sanitario: dispositivos de voz, distribución farmacéutica, big data, esalud, etc.

Una de las vías de acceso es mediante el uso de tecnología de la llama Internet of Things (IOT), esto es, aplicaciones que permiten la interconexión de objetos y dispositivos. Tal y como cuentan en esta noticia, varios hospitales están explorando las posibilidades de herramientas como Echo y Alexa.  Un ejemplo es KidsMD, del Boston Children Hospital, un dispositivo de voz para responder preguntas sobre la salud de tus hijos. 

El equipo encargado del desarrollo de este tipo de herramientas se llama 1492 y hay poca información sobre sus planes de futuro (a estas empresas les encanta ocultar sus laboratorios de diseño del futuro). Otras de las líneas de trabajo se centran en la historia clínica electrónica y en la telemedicina. Seguro que en breve empezamos a ver sus avances...

Sin embargo, lo que más ha llamado la atención es la probable incursión de Amazon en el sector de la distribución farmacéutica. La empresa de análisis de inversiones Goldman Sachs ha publicado un informe sobre los potenciales caminos que tiene Amazon para entrar en el mercado farmacéutico, centrado principalmente en las barreras que puede encontrar. Entre las posibilidades que el informe detecta, se encuentran la alianza con algún proveedor o distribuidor, la logística en el suministro de medicamentos a domicilio, la creación de farmacias online, etc. En España, hay varias experiencias de reparto de medicamentos a domicilio por parte de hospitales (por ejemplo, Coruña y Valencia), además en esta reciente entrada del blog de la Unidad de Pacientes Externos del Hospital La Fe comentan otras experiencias.

En el citado informe de Goldman Sachs se revisan las principales posibilidades de Amazon Pharma (el nombre es inventado, aunque nunca se sabe) con esta tabla que incluye los potenciales escenarios para el aterrizaje de Amazon.

Lo habitual es que las previsiones se equivoquen, pero para los analistas lo más viable y rentable es que Amazon empiece en este mercado de la mano de alguna empresa que ya esté en marcha. Aunque con la potencia de Amazon en la venta online y en la logística, parece más evidente que se lancen a distribuir medicamentos y a poner en marcha su farmacia online. Al final, aquel pronóstico sobre la uberización de la sanidad parece estar equivocado: ¿el futuro será la amazonización de la sanidad? Igual que han transformado el mercado de la venta online, ¿lo harán con el mundo sanitario?

Nota final: lo de amazonización ya lo utilizaba Nacho Hernández Medrano en 2016 hablando de desarrollo de fármacos. 

jueves, 24 de agosto de 2017

El efecto gratis


La empresa suministradora de agua en Madrid tiene por costumbre distribuir unos palets con envases de agua de 5 litros cuando hay cortes prolongados de suministro. Precisamente el otro día le tocó a mi barrio, fue un corte de 6 horas de duración y efectivamente allí estaban los envases apilados junto a una rotonda sin nadie que se encargara de su reparto. Lo más llamativo fue la distribución, ya que como era de esperar, por una garrafa de agua gratis mucha gente hace lo que sea: coches parados en plena rotonda, maleteros con más de 10 garrafas, gente alertando por el móvil a amigos y vecinos para que acudieran a cargar, etc. Toda una locura, siguiendo al pie de la letra el comportamiento ante el efecto gratis que describe Dan Ariely en su libro Las trampas del deseo

Este comportamiento humano, tan habitual como irracional, tiene algunos momentos gloriosos que afortunadamente pueden verse en vídeo. Uno de los lugares más habituales para los amantes de lo gratis (es decir, para casi todos) son las ferias comerciales: muestras, regalos de cortesía, pruebas de producto, promociones, etc. Todo tiene cabida en estos eventos, y por supuesto todo tiene cabida en las bolsas de publicidad que los expertos aconsejan coger al principio para almacenar adecuadamente todos los productos.El caso más conocido es el mítico vídeo de los paraguas gallegos en Fitur 2007.



Fueron 120 paraguas para promocionar Galicia que duraron 30 segundos (entre el 37, cuando un señor se abalanza al carro, hasta la retirada del carro en el 1:07). Por cierto, lo de los paraguas en Fitur parece ser un clásico, como atestigua este vídeo de 2005 con el stand de navarra como protagonista. El caso de los gorros de paja también ilustra muy bien lo que estamos contando. 

Pero, ¿este no es un blog sobre sanidad? Pues sí, y precisamente el efecto gratis en ocasiones afecta a la demanda de servicios sanitarios, aunque hoy no hablaremos de este tema. Nos vamos a adentrar en el mundo de los congresos sanitarios, que durante años han sido un buen espacio para experimentar con el efecto de lo gratis. El nuevo código ético ha reducido drásticamente el tipo de regalo que se podía coger en los stand, pero todavía se pueden encontrar grandes ejemplos del efecto "gratis" como las empresas que llevan su propia barra de bar al congreso con un experto en cortar jamón y consiguen crear colas kilométricas para obtener una tapa y una caña. Curiosamente son los stands que más asistentes atraen... 

Sin embargo, no hace falta ir a estímulos tan potentes como la comida, ya que solo con unos bolígrafos ya es posible observar el efecto del gratis en los congresos. Vicente Baos grabó hace años este vídeo en el que se puede observar como los bolígrafos vuelan... Ah, y si queréis ver más ejemplos de regalos en congresos, nada como visitar el blog Pichigüilis. Aquí tenéis el vídeo del congreso:

martes, 22 de agosto de 2017

Los frikis y la tecnología sanitaria



Siempre nos han llamado la atención los temas relacionados con los makers, es decir, las personas que fabrican sus propios dispositivos o tunean dispositivos comerciales y los mejoran. En 2009 hablamos de aquel mítico electrocardiógrafo cuyo electrodo era un trozo de lata de Fanta, y hace unos meses estuvimos revisando el movimiento Maker citando proyectos tan interesantes como Nightscout o Maker Nurse. Pero lógicamente, esto no se para y cada vez hay más difusión de proyectos de este tipo.

Uno de los principales elementos que favorecen este movimiento es la existencia de herramientas como Arduino o Raspberry Pi. Se trata de microcontroladores (como un ordenador pequeño), de código abierto, que permiten programar, adaptar o añadir controladores con infinitas posibilidades de desarrollo (por ejemplo, un móvil básico basado en la Raspberry Pi Zero).

Para saber que se cuece por las webs en las que se difunden proyectos tecnológicos caseros, hemos visitado dos: Instructables y Hackster. Hace pocos días se difundía un invento de un estudiante irlandés que ha creado Cycflix, una bicicleta conectada a netflix para que cuando dejes de pedalear se pare la serie o película que estés viendo. Un proyecto muy interesante para hacer ejercicio físico y que han comentado también en Verne.

Pero hay mucho más. Por ejemplo, los electrocardiógrafos caseros portátiles como este que aparece en Instructables. Lo más llamativo es que ya existe un hardware específico que permite capturar las señales del ECG y enviarlas directamente a Arduino, todo ello por solo 19'95 euros. Los electrodos van aparte, pero cuestan muy poco. En  la web incluyen todas las instrucciones para ponerse manos a la obra. 

Otro proyecto es el sensor de ritmo cardíaco realizado también con Arduino. Los sensores de código abierto se venden aparte y cuestan 24'95 dólares. También llama mucho la atención el útil pero voluminoso dispositivo para saber si los niños se han cepillado los dientes (planos y explicación en Hackster). 


Y para acabar, vamos con con un dispositivo basado en Arduino para mejorar una CPAP y evitar que el dispositivo se quede sin agua mientras el usuario duerme. Se trata de un sensor basado en el peso total del equipo que avisa cuando no queda agua en el humidificador. Toda la explicación aparece en este enlace de Hackster.  

El movimiento Maker es imparable. De hecho, cada vez más las empresas utilizan como inspiración las mejoras y añadidos que se publican en estas webs para así mejorar sus propios productos. Un ejemplo diferente pero muy didáctico de la experiencia del usuario, y también del ingenio friki que permite diseñar un equipo de 1000 euros por poco más de 40 (con algunas diferencias, claro).

viernes, 18 de agosto de 2017

Barcelona y twitter


Hay días en los que no apetece escribir en el blog, pero a veces las circunstancias obligan. Por ello, desde el respeto a las victimas y sus familias, nos lanzamos a comentar algunas ideas rápidas relacionadas con el uso de redes sociales en el marco de atentados como los de ayer en Barcelona y Cambrils.

1. Para estar informado, nada como tener una fuente fiable. El periodismo ciudadano es muy útil, pero ante la posibilidad de difundir bulos o noticias incorrectas, retuitea solo las fuentes oficiales y no hagas RT de los tuits de alguien  que pasaba por allí. La cuenta de twitter de la policía autonómica @mossos o la cuenta de 112 Emergències Catalunya @112  @emergenciescat son grandes ejemplos de cuentas oficiales que han actuado de forma rápida, confirmando y desmintiendo noticias y ofreciendo la información en varios idiomas. 




2. Respecto al periodismo ciudadano, hay tres principios que cumplir: garantizar la propia seguridad (ese selfie o ese vídeo en medio de una situación de emergencia máxima con riesgo no tiene mucho sentido y puede comprometer nuestra propia seguridad), respetar la intimidad de las victimas (no difundir fotos y vídeos de heridos y victimas) y no entorpecer las tareas de los cuerpos de seguridad (por ejemplo subiendo fotografías de policías escondidos en una esquina o alertando de la llegada de refuerzos a una zona concreta). Sobre este último aspecto, siguiendo lo que ya ocurrió en los atentados de Bruselas de 2015, muchos tuiteros han incluido fotos de gatos en sus tuits para así despistar a los terroristas, en el caso de que efectivamente estén haciendo un seguimiento en la red de la actuación policial. En el marco del caos, del terror y del miedo, es difícil controlar nuestras propias acciones pero estos principios son muy sencillos.

Un recurso muy útil es la web ukpoliceimageappeal para subir fotos y vídeos para que la policía los revise por si pueden ser útiles en la investigación de un acto terrorista. Un recurso parecido es la web Stop Radicalismos. En el caso de Barcelona y Cambrils, los Mossos han creado una dirección de email específica para recibir información de cualquier persona.



3. El papel de los medios de comunicación es esencial, y sin embargo la mayoría siguen suspendiendo a la hora de publicar y difundir vídeos y fotografías con victimas del atentado. Portadas con imágenes de heridos, difusión de vídeos y fotografías con victimas en sus cuentas de twitter, etc. no tienen cabida. El buen periodismo es otra cosa. 

Para acabar, os dejamos con algunas lecturas interesantes sobre el tema:
- "Think before you tweet in the wake of an attack". Artículo en Wired sobre los riesgos de tuitear en caso de ataques terroristas. 
- "Fanning the Flames: Reporting on Terror in a Networked World". Informe muy completo sobre periodismo y terrorismo en un entorno conectado. 
- Hace unos años publicamos una entrada sobre el uso de redes sociales en el caso de incendios forestales, y sigue siendo totalmente vigente.

Y si quieres leer a gente que sabe mucho de uso de redes sociales en catástrofes, te recomendamos a Esther Gorjon, Luis Serrano o los equipos de voluntarios digitales en emergencias VOST. Hay muchos más, así que si quieres recomendar algún tuitero o web para aprender sobre este tema, puedes dejarlo en comentarios.

miércoles, 16 de agosto de 2017

No existe el líder perfecto


En cuanto se habla de liderazgo, rápidamente surgen dos conceptos totalmente antagónicos: el liderazgo bueno y el malo, el transformacional y el jerárquico, el proactivo y el agresivo. Lo malo de las dicotomías es que en la vida real no existen las figuras puras, ni a un lado ni al otro.

Lamentablemente, que existan dos tipos de liderazgo nos puede hacer pensar que si no nos situamos en el extremo bueno somos un desastre. Y también nos ayuda a diseñar nuestro propio modelo de liderazgo que curiosamente siempre se parece al top de los tops (haz la prueba: pide a alguien que defina su estilo de liderazgo, y siempre sacará las cualidades habituales del líder perfecto, del superhéroe).

Curiosamente, una de las cosas que nunca se suele comentar es que en ocasiones el liderazgo transformacional no es la mejor opción. Como cuentan en este artículo de Harvard Business Review, en época de crisis o de incertidumbre económica o política, se acepta mejor a un líder dominante que a cualquier otro. Un líder con las ideas claras, que instaura una jerarquía para seguir sus órdenes, que no duda a la hora de tomar decisiones, que controla todo lo que sucede a su alrededor, pero también una persona agresiva, narcisista y poco amante de la cooperación.

La cuestión es que ese liderazgo tiene las patas muy cortas. Puede ser útil unos meses o durante una época muy concreta (mientras dure esa situación de incertidumbre), pero a largo plazo siempre es un liderazgo destructivo.

En este estudio, publicado en PNAS, compararon el estilo de liderazgo de Donald Trump y Hillary Clinton. En una escala de control-prestigio, Trump aparecía con una puntuación muy alta en control ("dominance" en inglés, así que quizás sea más dominación) y Clinton puntuó mucho más en prestigio. En los territorios con mayor incertidumbre económica los encuestados apoyaron en mayor proporción a Trump. Hicieron otro análisis con datos extraídos de la World Values Survey y se asociaron territorios con alto nivel de desempleo con la preferencia por un líder dominante. Además, replicaron este tipo de relación con estudios muy diversos pero con resultados coincidentes. 

En resumen, que cuando todo está revuelto, casi nadie quiere un líder participativo y la mayoría prefiere un líder mandón y con las ideas muy claras. ¿Ocurrirá lo mismo en las organizaciones sanitarias? ¿De qué tipo es el líder de tu organización? Eso sí, ese estilo tiene las patas muy cortas, así que o cambiamos o...

jueves, 10 de agosto de 2017

Oro parece, plata no es


Las marcas dominan nuestro entorno. Busca una buena marca, haz una estrategia de marketing inteligente y consigue tu objetivo. Y en ocasiones, ese marketing se basa en la confusión del ciudadano. Hoy os contamos dos ejemplos de entidades privadas (no forman parte de la administración pública), cuyo objetivo es defender al paciente y que además tienen nombres algo llamativos.

La primera es un clásico: El Defensor del Paciente. Una asociación con marca registrada, que incluso consiguió que la Comunidad de Madrid dejara de usar esa denominación para la creación de un órgano administrativo de defensa de los derechos del paciente. La Asociación se dedica a asesorar a pacientes y familiares ante negligencias médicas. Lo más curioso es que muchos medios confunden a la asociación con algún organismo público de defensa del paciente y usan titulares del tipo: "El Defensor del Paciente denuncia el desahucio de una mujer de 70 años con cáncer de mama en Tenerife" o como este "El Defensor del Paciente pide investigar la «negativa» a una revisión ginecológica a una paciente de Alicante".

Otro caso que hemos encontrado recientemente es la Oficina Jurídica Sociosanitaria. Los objetivos son similares, centrados en la defensa jurídica de los derechos del paciente. Se trata de un despacho de abogados especializado en temas sanitarios, pero de nuevo los titulares son algo grandilocuentes: "La Oficina Jurídica Sociosanitaria solicita la venta en farmacias de la vacuna contra el meningococo B". Quizás decir "Un despacho de abogados solicita la venta en farmacias..." no quede tan bien. Curiosamente, al leer la noticia, se observa que la firma de abogados representa a una fundación contra la meningitis, es decir que quien solicita la venta es la fundación, pero hay que entrar al cuerpo de la noticia para leerlo.

No estamos en contra de este tipo de entidades que ayudan al paciente, pero es esencial que los medios dejen muy claro que no son entidades oficiales. Juegan un papel importante sin duda, pero los medios de comunicación deben evitar cualquier tipo de confusión.

lunes, 7 de agosto de 2017

Cuando no es no: el caso de la homeopatía



La evidencia siempre ha estado clara, pero poco se hablaba de homeopatía fuera de los círculos habituales. Se mojaban las asociaciones, muchos profesionales, o incluso algunos colegios profesionales (no todos, por desgracia), pero la administración nunca ha dado pasos en ninguna dirección. Bueno, quizás en algún caso si lo ha intentado. Los primeros en plantar cara al lobby homeopático ha sido la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana que ha recordado a todos sus centros que la homeopatía no está incluida en la cartera de servicios del sistema nacional de salud y por ello ha prohibido su promoción, presencia, publicidad o su desarrollo en centros sanitarios públicos. 

Casi de forma paralela, el NHS (National Health Service) está elaborando un documento llamado "Items which should not routinely be prescribed in primary care" que está en fase de borrador actualmente. Entre otros, la guía incluye la glucosamina y el condroitín sulfato y recomienda no iniciar nuevos tratamientos y desprescribir en los pacientes que ya lo estuvieran tomando. Pero la joya de la corona es la inclusión de la homeopatía:


Es muy llamativo que con cada tratamiento que se recomienda no prescribir, aparece su gasto anual. de esta forma, es fácil adivinar el potencial de ahorro que implica la guía. Entre otros ejemplos, los 19 millones de libras anuales en apósitos de lidocaína, los 34 millones en liotironina (T3) o 6 millones en compuestos con omega3. 

El modelo de documento recuerda mucho a los Choosing Wisely, a las famosas recomendaciones de No Hacer del NICE o al Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Cada categoría de productos incluye su gasto anual y la evidencia que avala la recomendación, para que cualquier profesional pueda comprobarlo y adaptar (1) así su comportamiento profesional a las recomendaciones. ¿Implicarán realmente un cambio estas medidas? ¿Y un ahorro real? (2)

(1) La adaptación no es sencilla, tal y como comentan en este artículo de NEJM, en el que incluyen el concepto de "ilusión terapéutica".
(2) Algunos estudios ya muestran poco seguimiento de las recomendaciones de este tipo de programas. Por ejemplo, en el caso de recomendaciones para urología en Canadá.

jueves, 3 de agosto de 2017

El sesgo de la opinión online


Si hablamos de factores que promueven el uso de un tratamiento, pensaríamos rápidamente en la evidencia científica: artículos, ensayos, etc. Sin embargo, algunos estudios invitan a pensar en otro factor crucial: los rumores basados en la evidencia. 

Micheal de Barra es investigador del grupo de psicología de la salud en la Universidad de Aberdeen y ha publicado dos artículos muy interesantes sobre este tema. En ambos, demuestra la existencia de un sesgo muy peligroso: ante un tratamiento, las personas con buenos resultados suelen compartir online sus resultados en mayor proporción que las que tiene resultados neutros o negativos.

En su artículo "How feedback biases give ineffective medical treatments a good reputation", de Barra comparó las revisiones y comentarios del libro de la famosa dieta Atkins en Amazon frente a los resultados de varios ensayos clínicos (basados en pacientes que reciben el libro y se les hace un seguimiento). Los resultados son asombrosos: a los 6 meses de la entrega del libro, los ensayos mostraban una reducción de peso de 6 kilogramos, mientras que en Amazon la media era de 25 kilogramos. Se puede ver en la siguiente gráfica:


En 2017, el mismo autor ha publicado un artículo en Social Science and Medicine titulado "Reporting bias inflates the reputation of medical treatments: A comparison of outcomes in clinical trials and online product reviews" con resultados muy similares. En este caso utilizando reductores de colesterol del tipo Danacol y medicación para reducir peso. Por cierto, John Ioannidis publicó recientemente un comentario sobre el artículo de De Barra que merece la pena leer. 

¿Y cual es el motivo de este sesgo? Tal y como señala el autor:

"Quizás la gente prefiera no recordar períodos con mala salud. Una mejora en el estado de salud, por el contrario, es una experiencia más positiva y, por lo tanto, las personas pueden estar más motivadas para compartirlo con los demás. Además, decir públicamente que un tratamiento falló implica decir que uno todavía está enfermo, y quizás algunas personas quieran evitar esta situación. Un resultado positivo, por otro lado, transmite el mensaje de que uno está ahora libre de la enfermedad."

Este comportamiento por parte de los pacientes en el ámbito online coincide con la revisión que publicaron en 2015 Hoffmann y Del Mar en JAMA Internal Medicine. La conclusión de dicha revisión es que la mayoría de los participantes sobreestimaron el beneficio de la intervención y subestimaron el daño. 

Ocurre algo parecido con las opiniones online sobre profesionales sanitarios, con un sesgo que han bautizado como "sonido del silencio", tal y como cuentan en esta carta a la directora sobre opiniones online en el portal Doctoralia y que publica la Revista de Calidad Asistencial. 

En resumen, que si confiamos exclusivamente en las evaluaciones online de tratamientos de salud, quizás nos llevemos una sorpresa. 

martes, 1 de agosto de 2017

Seguridad del paciente en una frase


- ¿Cómo se sabe que un hospital alcanza niveles altos de seguridad del paciente?
- Cuando alguien de la casa no tiene que avisar con antelación por el ingreso de un familiar.

Leído en "Patient safety and leadership: do you walk the walk?". Podríamos repetir la frase con "calidad" por ejemplo.