miércoles, 19 de julio de 2017

Empaquetado neutro del tabaco: ¿cuándo?


En el año 2012, el gobierno de Australia tomó una decisión casi inédita en su estrategia de reducción del tabaquismo: implantar el empaquetado neutro de las cajetillas de tabaco. Se trata de una medida que elimina las marcas, diseños, etc. de las cajetillas, y los sustituye por un diseño estándar con imágenes y advertencias y el nombre de la marca (y variante) en una letra estándar. En esta imagen se puede observar el cambio que supuso esta medida en las cajetillas.



Las grandes compañías del sector se enfadaron (mucho, muchísimo) y reclamaron y presionaron en todas partes. La última noticia procede de la Organización Mundial del Comercio, el organismo ante el que reclamaron varias tabaqueras y que, según se ha filtrado, ha decidido avalar la medida australiana. Por cierto, entre las campañas en contra de este tipo de medidas, nada como ver la imagen "Tobacco first, what's next?" de Japan Tobacco International que aparece al principio del post.

La medida ha conseguido acelerar la reducción en el descenso del número de fumadores como se observa en esta gráfica. El análisis completo de la medida aparece en este informe de evaluación del año 2016. Además, en 2015 la revista Tobacco Control dedicó un número especial a analizar esta medida y sus efectos en la salud pública.



Algunos países quieren seguir la estela australiana, además la propia OMS ha elaborado un informe titulado "Empaquetado neutro de los productos de tabaco: pruebas empíricas, diseño y aplicación" apoyando la medida (el informe está disponible en pdf y en español). En Francia la medida se puso en marcha a principios de 2017 (los resultados aún son desconcertantes pero en pocos meses es difícil sacar conclusiones) y en Canadá han realizado una consulta pública que muestra un apoyo a la medida por parte de los ciudadanos y un rechazo radical por parte de la industria y los vendedores de tabaco. 

Por cierto, como curiosidad, los canadienses han elaborado un informe comparando el tamaño de las imágenes de advertencia en las cajetillas de tabaco. Hay países en los que dicha imagen ocupa un 90% del espacio de la cajetilla (Nepal).

En el caso de España, pese a que la OMS apoya esta medida, la nueva directiva europea sobre tabaco no se moja y no incluye el empaquetado neutro entre sus acciones. ¿habrá cambio en breve?

domingo, 16 de julio de 2017

London blogging



Cuando crees que me ves, cruzo la pared... Lo bueno de los amigos es que no hace falta que hagan chas para aparecer, están sin estar, sin anunciar su presencia. En las redes es fácil hacer chas, pero muchas veces no aparece nadie. O el que aparece te vende su libro. O incluso se transforma en el más simpático del mundo hasta que te pide algo. Pero al final es fácil separar unos de otros,  y encontrar personas auténticas en algo tan (aparentemente) artificial como una red social.

Empieza nuestro resumen. Os prometemos brevedad. Aquí tenéis nuestros enlaces favoritos de la semana:

La Escuela Andaluza de Salud Pública ha publicado un informe técnico sobre profesionalismo en salud que es de obligada lectura. Temas muy actuales desde diversos puntos de vista. Merece la pena y además es de descarga libre y gratuita.

La historia clínica electrónica es casi un paraíso para los profesionales, todo parece ser perfecto. Pero algunos estudios nos muestran la realidad a la cara: resulta que una gran parte de lo que se escribe procede de la misma aplicación y se incluye con una opción de copiar/pegar. El dato original aparece en este enlace de JAMA, y lo comenta también el blog Skeptical Scalpel.

¿Conoces la historia del estudio 329? Estudios manipulados, psiquiatría infantil y una historia casi de película (con unos malos muy malos). Lo cuentan en el blog del Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina. 

¿Hay realmente una situación crítica para la atención primaria? ¿Hay datos que lo avalen? En el blog del Fòrum Català d'Atenció Primaria (FOCAP) hacen un análisis muy completo del tema, partiendo de esta entrada de Juan Simó.

Medicamentalia, una iniciativa de la Fundación Civio, ha analizado los datos de transparencia de la industria farmacéutica y ha publicado dos informes sobre este tema. Un gran trabajo, sin duda.

¿Quien puede negar la importancia del cómic para hablar de temas de salud después de leer esta entrada de Rafa Cofiño? Se trata de una explicación muy clara del problema de la desigualdad de género en la atención a la cardiopatía isquémica. Para saber algo más del tema desde un punto de vista teórico, os recomendamos esta presentación de Elena Aldarsoro (que también incluye Rafa en su post).

Con todo el trabajo que costó poner en marcha la reforma sanitaria en Estados Unidos (Obamacare), y resulta que ahora los principales esfuerzos políticos se centran en liquidar este modelo. Para conocer el peligro que encierra dar un paso atrás, os recomendamos leer este artículo de El País.

Tantos años hablando maravillas de la dieta mediterránea y... ¡zas! Resulta que Juan Revenga, conocido nutricionista, ha publicado un artículo en El Comidista analizando y comentando los aspectos positivos y negativos de esta dieta.  Y es que cuando el marketing entra por la puerta... 

Los contenidos de salud de la web The Conversation cada vez nos gustan más. Han comenzado una serie de reportajes en la que cuentan como se han ido combatiendo en las últimas décadas cuatro enfermedades tan complejas como la viruela, la tuberculosis, el VIH y la gripe. 

El viernes se celebró en Valencia la primera edición de Innobar Salud, una forma diferente de hablar de salud, de conversar y de conocer a gente. En el blog Enfermera de Vocación podéis leer un gran resumen de todo lo que se dijo, vio y escuchó en la sala. Nuestros cinco minutos de gloria nos sirvieron para hablar de gestión, y de enfermería, y de salud, y de mil cosas más.

Y llegó el momento de cerrar el resumen por esta semana. Ya que hace unos días se celebró el día mundial del rock, aquí os dejamos una canción icónica (que además nos ha servido para el título de la entrada de hoy). 

jueves, 13 de julio de 2017

Tóxico



Hace ya unos cuantos años que se puso de moda hablar de tóxicos: empleados tóxicos, jefes tóxicos, etc. Y de hecho, es habitual encontrar artículos que explican algunas técnicas para manejar a este tipo de personas, más centradas en sabotear su entorno y en joder la vida a los que le rodean que en trabajar o generar un buen clima laboral.

Respecto a los empleados tóxicos, muchos jefes sacan rápidamente el hacha de guerra pero hay una premisa básica a tener en cuenta antes de hacer nada. Habitualmente nadie se comporta así sin un motivo, y la tarea del jefe es encontrar ese motivo e intentar solucionarlo (más allá de buscar la confrontación). Lo fácil sería hacer caso a las advertencias de todo el mundo y no esforzarse por entender a esta persona, pero hay que hacer un esfuerzo y dar un paso adelante. Entender el pasado y las razones de ese comportamiento, hablar con la persona en cuestión dejando de lado todo lo que nos han contado y entender que ha podido pasar. A veces son motivos externos a la organización (problemas familiares, de dinero, etc) pero también pueden ser de tipo interno (mala relación con los compañeros, expectativas no cumplidas de promoción, trabajo monótono). La clave es buscar el origen de todo, e intentar solventarlo o al menos entenderlo para reducir ese comportamiento tóxico.

Lo de los jefes tóxicos ya es más difícil. ¿Qué haces con un jefe que pasa de todo o con alguien que se comporta como un tirano? ¿Y los jefes que no comunican o que pasan de fomentar la participación entre sus empleados? Las soluciones no son fáciles y a medio plazo estas situaciones generan empleados quemados y desmotivación generalizada. Bennett Tepper, profesor de la Georgia State University, publicó en 2007 un interesante artículo sobre el concepto de "abusive supervision" en el que enumera y define diversos comportamientos dañinos de los jefes: abuso jerárquico, tiranía (uso caprichoso de la posición dominante), agresiones psicológicas y muchas más. Son jefes que destruyen, que se venden bien, que han conseguido engañar a sus jefes y que muchas veces tienen un punto narcisista. A los narcisistas, podríamos añadir otros tipos de jefes como los psicopatas o los que van a lo suyo o incluso los histriónicos (como contaba Fernando Marañón).

La revista Harvard Business Review planteaba cuatro ideas básicas para neutralizar a los jefes tóxicos: 
- No te lo tomes como algo personal. Su veneno habla de ellos y de su forma de ser, no de ti. 
- Por mucho que te provoquen, no hagas nunca nada que comprometa tus valores.
- Nada de devolverla o de vengarte, aunque en ocasiones sea lo que más apetece hacer. Es ponerse a su nivel.
- No te sientas victima.

Para acabar, es conveniente hablar de grupos de presión tóxicos. No es lo habitual pero todavía quedan algunos así (muy pocos). Hablamos de sindicatos, colegios, sociedades científicas, etc. que han incorporado a su actividad las tácticas sucias de acoso y derribo. Amenazas de difundir noticias en la prensa, presión judicial, manejo abusivo de reuniones o sesiones con público, pseudochantajes, insultos, manipulación del entorno, comportamientos infantiles si no se hace lo que piden, demostraciones de fuerza en público, etc. En ocasiones puede ser por narcisismo de alguno de sus líderes, o incluso por anteponer los objetivos del grupo por encima de los objetivos de toda la organización, pero no se dan cuenta que más que construir, están destruyendo. Un campo de batalla muy difícil, poco habitual pero muy complejo de manejar. Sun Tzu te necesito...

¿Tienes algún jefe así? ¿Y si el tóxico eres tú? ¿O incluso soy yo?

martes, 11 de julio de 2017

Innovación basada en el glamour


Reordenando nuestra biblioteca virtual de artículos, nos hemos tropezado con uno de nuestros textos favoritos sobre innovación. Su título es "Problems and promises of innovation: why healthcare needs to rethink its love/hate relationship with the new" y lo publicó en 2011 la revista BMJ Quality and Safety. Además, está accesible de forma libre y gratuita en la web de la revista.

El artículo presenta tres paradojas sobre la innovación que siguen totalmente vigentes. La primera es un clásico de siempre: existen prácticas (o dispositivos o técnicas) que son inmediatamente adoptadas por la mayoría de los profesionales pese a que su eficacia es dudosa, mientras que hay otras más seguras y con mejores resultados para los pacientes que se quedan aparcadas en el cementerio de las buenas ideas. Entre los ejemplos que cita, aparece el laetrile para el cáncer (de moda en los setenta pese a la falta de evidencia sobre su eficacia y seguridad). Habitualmente, esa innovación que se adopta rápidamente suele ir acompañada de tecnología cara y con lucecitas y botones.

En la cara B de esta primera paradoja, aparecen prácticas, como el lavado de manos, que por su falta de glamour o por la ausencia de tecnología, son de difícil difusión e implementación. Está claro que lo nuevo siempre llama la atención, y lo aburrido pues... aburre y nadie se fija. Quizás el reto sea buscar la parte glamurosa de lo aburrido, seguro que es posible.

La segunda paradoja tiene que ver con el trabajo colaborativo a la hora de poner en marcha nuevos proyectos. Es de sobra conocido que se trata de una estrategia ganadora (involucrar a los agentes en la puesta en marcha) pero si se confía exclusivamente en la colaboración y cooperación seguramente acabaremos ahogando el proyecto. Hay mil riesgos: individuos que acaban incorporando sus propios objetivos y dejen a un lado los del grupo, problemas gremiales (la profesión A opina una cosa, la profesión B opina otra y la profesión C se enfada porque no han contado con ella) o el cambio de la ilusión de los primeros meses al tedio y la monotonía cuando el proyecto lleva un año.

La tercera paradoja es la incapacidad de los sistemas sanitarios para seguir el ritmo de la innovación. En un campo concreto surge una innovación, el sistema se adapta, la incorpora, empieza a evaluarla, medirla, mejorarla, protocolizarla... y de repente dicha innovación queda anticuada y se incorpora otra. Un buen ejemplo son las apps móviles, ya que las mejoras de los dispositivos móviles y de los lenguajes de programación son más rápidas que los esfuerzos organizativos por adaptarse a estos cambios. Quizás por ello aún estemos revisando si el envío de mensajes SMS funciona o los call center son útiles, cuando son tecnologías de hace 5-10 años.

El sistema actual no es el mejor para abrazar la innovación y quizás necesite de algunos cambios radicales que mejoren su agilidad y su visión de futuro. Y como dice el artículo que comentamos, la racionalidad no es precisamente la guía habitual para incorporar innovación al sistema: 
"when health systems are faced with continual external and internal pressures for innovation combined with strong emotional, economic and political forces, the ability of those systems to engage in rational debate and planning is undermined".
A veces, una película es capaz de resumirlo todo en 3 minutos. Y esta escena de El Sentido de la Vida es un buen ejemplo. 

domingo, 9 de julio de 2017

Domingo de jugar en la arena



Y tras el parón de las vacaciones, volvemos al ataque. Ya es verano, huele a playa, a arena, a cambios y también a ciudades vacías. Un buen momento para acabar todo lo que se empezó, para leer sin que el whatsapp se llene de mensajes y para replantear cada uno de nuestros próximos pasos.

Aquí tenéis nuestra selección semanal, con los enlaces que más nos han llamado la atención. Bienvenidos, empezamos ahora.

Sergio Minue habla de atención primaria en su blog El Gerente de Mediado. Y de sillones. Y de dinero y por supuesto de prioridades. Los datos y la realidad están sobre la mesa, pero todo sigue igual.

Siguiendo los pasos de Google, Microsoft ha realizado un estudio de la actividad en Bing y afirma que puede predecir los diagnósticos de cáncer de pancreas. ¿Es posible? ¿Es útil? Lo comentan en esta nota que publica el BMJ.

¿Es positivo secuenciar el genoma de personas sanas? En este artículo de MIT Technology Review nos cuentan la historia de Peter Ting y nos incitan a replantearnos el concepto de sano. 

Por si alguien tenía alguna duda, en este artículo de Nada es Gratis revisan la evidencia sobre la influencia de la educación en la salud. ¿Hay alguna variable de salud que empeora en las personas con niveles educativos más elevados? Pues sí, la presión arterial.

El caso de Dermapixel de esta semana habla de Alfredo, de alopecia, de los problemas que genera en su vida y de las falsas esperanzas que dan muchas clínicas. Todo en su blog: planteamiento y solución.

Uno de los grandes debates cuando se habla de sostenibilidad financiera del sistema sanitario tiene que ver con la financiación de medicamentos innovadores en algunas patologías. En este enlace de The Conversation se preguntan si hay algún límite en el gasto asociado a estos medicamentos. Un tema difícil, sin duda.

Se ha publicado un interesante informe de la Comisión Europea sobre ehealth con el título "Transforming eHealth into a political and economic advantage". ¿Puede la ehealth transformar los sistemas sanitarios? Una lectura muy interesante para este verano.

Las visiones constructivas sobre los problemas del SNS son siempre bienvenidas. En este caso, el enfermero Carlos Peña se lanza a hablar de prescripción enfermera y liderazgo en iSanidad.

Las impresoras 3D siguen estando de moda, pero no han dado el salto a su uso en el día a día y todavía se utilizan de forma experimental o como un juguete. En The Economist plantean que a corto plazo la impresión 3D será uno de los elementos de transformación del sistema productivo.

La Universitat Oberta de Catalunya (UOC) ha creado el eHealth Center, un centro académico para empoderar a profesionales y ciudadanos mediante las tecnologías en el ámbito de la salud. 

Y acabamos con música. Hoy es el turno de Goo Goo Dolls...

jueves, 6 de julio de 2017

Calling Bullshit: buscando peces en el mar de la ciencia


Ioannidis lo dijo en 2005 en su mítico artículo: Why Most Published Research Findings Are False. En 2016 volvió al ataque con un artículo sobre la investigación biomédica y su utilidad: Why Most Clinical Research Is Not Useful. Una de las conclusiones de Ioannidis fue que cuando se repetían los ensayos, experimentos, etc. los resultados eran diferentes, como argumentó en este artículo de 2015 en el que aporta mucha bibliografía y ejemplos sobre este problema.

¿Es un grito en el desierto? Parece ser que no, ya que gracias a Yorokobu hemos conocido el proyecto Calling Bullshit. En su web explican que su objetivo es ayudar los estudios que utilizan la estadística, las tablas y los datos para confundir al lector. Tal y como dicen en su web: 
The world is awash in bullshit. Politicians are unconstrained by facts. Science is conducted by press release. Higher education rewards bullshit over analytic thought. Startup culture elevates bullshit to high art. 
La web incluye material de cursos para vigilar la contaminación del conocimiento, con lecturas sobre causalidad, big data, estadística, sesgo de publicación, predatory journals o incluso las noticias falsas. Además, las clases de estos cursos pueden verse en Youtube.

En la misma línea, os recomendamos Bad Science, el blog de Ben Goldacre. Su charla TED del año 2011 es imprescindible (la hemos incluido al final). Por cierto, y ya para acabar, uno de los problemas que pueden provocar este caos científico es el exceso de publicaciones, que como cuentan en este texto del año 2010 quizás necesite de una pequeña reflexión sobre cual va ser el futuro. A este ritmo, cualquier planteamiento (sea del tipo que sea) tendrá un artículo que lo avale...

martes, 4 de julio de 2017

La banda gástrica y los datos


Uno de los grandes problemas del deslumbramiento tecnológico es que, ante los nuevos productos sanitarios, es muy fácil convencer de sus bondades y algo más difícil replantearnos su utilidad. En un reciente artículo de JAMA plantean un caso real sobre el uso de la banda gástrica ajustable para la obesidad mórbida en Estados Unidos. Y aunque la parte más técnica (efectividad, recomendación de uso, etc) queda fuera de nuestro alcance, el artículo tiene algunas implicaciones para el ámbito de la gestión que merece la pena comentar.

Este dispositivo fue aprobado en USA en 2001 y en 2008 alcanzó su pico máximo de uso (más de 35.000 procedimientos solo en ese año). Sin embargo, durante los siguientes 6 años su uso se fue reduciendo hasta el mínimo y fue acompañado de un incremento continuado en las reintervenciones por las complicaciones que surgieron en muchos pacientes.


De hecho, en un reciente estudio publicado en Annals of Surgery, se revisaron los datos de todos los pacientes adultos intervenidos en Francia con banda gastrica entre 2007 y 2013, con un conclusión clara: este tipo de bandas no son una solución a largo plazo para la obesidad (la tasa de retirada de bandas a los 7 años es del 40%). La revista incluso dedica un editorial a este tema: "Is the adjustable gastric band dead?"

Tal y como señalan los autores del artículo de JAMA, quizás haya algunos fallos en los procesos de evaluación y revisión de dispositivos médicos tras su aprobación inicial. Por ejemplo, en 2011 la FDA amplió las indicaciones para la banda gástrica sin que hasta esa fecha se hubieran publicado datos de eventos adversos. Pero, ¿podrían haber servido los datos administrativos de los centros sanitarios?

La revisión del uso de estos dispositivos es muy sencilla dado que la norma de codificación vigente hasta el año pasado (CIE-9-MC) incluye un código único para la inserción de la banda (44.95) y tres más para la revisión, retirada y ajuste (44.96, 44.97 y 44.98). Por ello, el análisis de los datos en cualquier país que utilice este tipo de norma de codificación es muy sencillo. De hecho, una de las peticiones de los autores es que exista un desglose similar para otros dispositivos implantables que permitan conocer las tasas de revisión o retirada sin tener que recurrir a registros locales o de tipo secundario.

En el caso de España, partimos de un uso todavía muy bajo de este dispositivo sin que en ningún caso sea posible extrapolar los datos de los artículos citados a nuestro entorno. De hecho, en 2015 se publicó un informe de evaluación sobre la banda gástrica con la siguiente conclusión: "La banda gástrica ajustable debe formar parte del catálogo de implantes quirúrgicos al constituir -a pesar de su baja utilización en España, la variabilidad y las tendencias decrecientes en algunos países- uno de los procedimientos más comunes y aceptados de cirugía bariátrica". Tal y como comenta la guía, para minimizar las tasas de revisión y retirada es esencial elegir adecuadamente a los pacientes susceptibles de intervención así como establecer unos mínimos de actividad en los centros que utilicen el dispositivo.

La disponibilidad de datos y la agilidad en su tramitación (tener datos a tiempo) son esenciales para garantizar una evaluación adecuada de los dispositivos implantables. Sin embargo, en España es difícil contar con datos ya que en el ámbito de los dispositivos implantables no hay mucha información. Un ejemplo similar es el del proyecto del registro nacional de implantes por artroplastias (como el de Suecia por ejemploque ha sido propuesto en este informe de 2015, elaborado por la Sociedad Española de Cirugía de Cadera, y en el que se indicaba lo siguiente:
Por ello, la vigilancia post-comercialización de los implantes ortopédicos, y en particular de los ampliamente utilizados implantes articulares de cadera y de rodilla, es claramente necesaria dado la carencia de evaluaciones de calidad y seguridad, a corto y largo plazo, disponibles a la hora de la toma de decisiones medicas. [...] Hay un retraso notable en la detección de las complicaciones y riesgos, y por tanto, los problemas asociados a los implantes se identifican a medio o largo plazo. Como consecuencia, miles de pacientes son tratados antes de que las autoridades y profesionales reaccionen ante un posible riesgo para la salud.